Bioglan Fluoxetine Capsules 20 mg, capsules
Registratienummer: RVG 24400
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
1
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Bioglan Fluoxetine Capsules 20 mg
2
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE
SAMENSTELLING
Elke capsule bevat 22,36 mg fluoxetinehydrochloride equivalent aan 20 mg
fluoxetine.
Hulpstof: 58 mg lactosemonohydraat per capsule.
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3 FARMACEUTISCHE
VORM
Harde capsules.
Olijfgroene met FLE 20 gemarkeerde capsules.
4 KLINISCHE
GEGEVENS
4.1 Therapeutische
indicaties
Volwassenen:
Zware depressieve episodes.
Obsessieve-compulsieve stoornis.
Boulimia nervosa: Fluoxetine is geïndiceerd als aanvulling op psychotherapie voor
het verminderen van `vreetbuien' en purgeergedrag.
4.2
Dosering en wijze van toediening
Voor orale toediening (uitsluitend aan volwassenen).
Zware depressieve episodes
Volwassenen en ouderen: De aanbevolen dagelijkse dosis is 20 mg. De dosering dient
binnen 3 tot 4 weken na aanvang van de behandeling te worden bekeken en indien
nodig aangepast en daarna wanneer men van mening is dat het klinisch geschikt is.
Hoewel er bij sommige patiënten met onvoldoende respons bij 20 mg bij hogere
doses een verhoogde kans is op bijwerkingen, kan de dosis geleidelijk worden
verhoogd tot maximaal 60 mg (zie rubriek 5.1). Aanpassingen van de dosering dienen
zorgvuldig op individuele basis voor de patiënt gedaan te worden, om de patiënten op
de laagste werkzame dosis te houden.
Patiënten met depressie dienen gedurende een voldoende periode van ten minste 6
maanden te worden behandeld om zeker te stellen dat zij vrij zijn van symptomen.
Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)
Volwassenen en ouderen: De aanbevolen dagelijkse dosis is 20 mg. Hoewel er bij
sommige patiënten bij een hogere dosis een verhoogde kans bestaat op bijwerkingen,
kan de dosis, wanneer er na twee weken onvoldoende respons is op 20 mg, geleidelijk
worden verhoogd tot maximaal 60 mg.
Wanneer binnen 10 weken geen verbetering wordt opgemerkt, dient behandeling met
fluoxetine opnieuw overwogen te worden. Bij een goede therapeutische respons mag
de behandeling worden vervolgd in een aan de persoon aangepaste dosering. Hoewel
er geen systematische onderzoeken zijn die de vraag beantwoorden hoe lang men kan
doorgaan met de behandeling met fluoxetine, is OCS een chronische aandoening en is
het redelijk te overwegen na 10 weken door te gaan bij patiënten die goed reageren.
Aanpassingen van de dosering dienen zorgvuldig, op individuele basis voor de patiënt
gedaan te worden, om de patiënt op de laagste werkzame dosis te houden.
De noodzaak van behandeling dient periodiek opnieuw beoordeeld te worden.
Sommige artsen zijn voorstander van gelijktijdige gedragspsychotherapie bij
patiënten die het goed hebben gedaan op farmacotherapie.
Langdurige werkzaamheid (meer dan 24 weken) is niet aangetoond bij OCS.
Boulimia nervosa: Volwassenen en ouderen: De aanbevolen dosis is 60 mg/dag.
Langdurige werkzaamheid (meer dan 3 maanden) is niet aangetoond bij boulimia
nervosa.
Alle indicaties: Volwassenen: De aanbevolen dosis kan worden verhoogd of verlaagd.
Doses boven 80 mg/dag zijn niet systematisch geëvalueerd.
Fluoxetine kan als enkele of verdeelde dosis tijdens of tussen de maaltijden in worden
toegediend.
Na het stoppen met de dosering blijven werkzame geneesmiddelsubstanties nog
weken in het lichaam aanwezig. Hiermee dient men rekening te houden bij het starten
of stoppen van de behandeling.
Kinderen:Fluoxetine mag niet worden gebruikt bij kinderen en adolescenten jonger
dan 18 jaar (zie rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik).
Ouderen: Men dient voorzichtig te zijn met het verhogen van de dosis en de
maximale dagelijkse dosis mag over het algemeen niet hoger zijn dan 40 mg. De
maximaal aanbevolen dosis is 60 mg/dag.
Voor patiënten met leverinsufficiëntie (zie rubriek 5.2) of voor patiënten bij wie
gelijktijdige medicatie mogelijk interactie met fluoxetine kan veroorzaken (zie rubriek
4.5) dient een lagere of minder frequente dosis (bijv. 20 mg om de andere dag) te
worden overwogen.
Ontwenningsverschijnselen opgemerkt bij het stoppen met fluoxetine: Abrupt stoppen
dient te worden vermeden. Bij het stoppen van de behandeling met fluoxetine dient de
dosis gedurende een periode van ten minste één tot twee weken geleidelijk te worden
afgebouwd om het risico van onthoudingsreacties te verminderen (zie rubriek 4.4 en
rubriek 4.8). Wanneer zich na een verlaging van de dosis of bij stoppen van de
behandeling ondraaglijke symptomen voordoen, kan het hervatten van de eerder
voorgeschreven dosis worden overwogen. Vervolgens kan de arts het verlagen van de
dosis voortzetten maar in een geleidelijker tempo.
4.3
Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor fluoxetine of voor één van de hulpstoffen.
Monoamino-oxidaseremmers: Gevallen van ernstige en soms fatale reacties bij
patiënten die een SSRI ontvingen in combinatie met een monoamino-oxidaseremmer
(MAOI) en bij patiënten die onlangs zijn gestopt met een SSRI en zijn gestart met een
MAOI zijn gerapporteerd. Behandeling met fluoxetine dient pas 2 weken na het
stoppen met het gebruik van een irreversibele MAOI te worden gestart.
Sommige gevallen vertoonden kenmerken die lijken op serotoninesyndroom (dat kan
lijken op en worden gediagnosticeerd als maligne antipsychoticasyndroom). Patiënten
die dergelijke reacties ondervinden kunnen baat hebben bij cyproheptadine of
dantroleen. Symptomen van een geneesmiddelinteractie met een MAOI zijn onder
meer: hyperthermie, rigiditeit, myoklonie, autonome instabiliteit met mogelijk snelle
schommelingen van de vitale functies, veranderingen in de mentale toestand
waaronder verwardheid, prikkelbaarheid en extreme agitatie die zich verder
ontwikkelt tot delirium en coma.
Daarom is fluoxetine gecontra-indiceerd in combinatie met een niet-selectieve MAOI.
Om dezelfde reden dienen er na het stoppen van de behandeling met fluoxetine
minstens 5 weken te verstrijken alvorens kan worden gestart met een MAOI.
Wanneer fluoxetine langdurig en/of in een hoge dosering wordt voorgeschreven, dient
een langere tussenpoos te worden overwogen.
De combinatie van fluoxetine met een reversibele MAOI (bijv.
moclobemide) wordt
afgeraden. Behandeling met fluoxetine kan echter de volgende dag na het stoppen van
een reversibele MAOI worden gestart.
4.4
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Kinderen en adolescenten onder de leeftijd van 18 jaar
Fluoxetine dient niet te worden gebruikt bij het behandelen van kinderen en
adolescenten onder de leeftijd van 18 jaar. Suïcide-gerelateerd gedrag (poging tot
suïcide en gedachten over suïcide) en vijandigheid (voornamelijk agressie,
tegendraads gedrag en boosheid) werden in klinische trials vaker opgemerkt onder
kinderen en adolescenten die werden behandeld met antidepressiva dan onder de met
placebo behandelde patiënten. Indien op basis van klinische behoeften desondanks
een beslissing tot behandeling wordt genomen, dient de patiënt zorgvuldig te worden
gemonitord op het verschijnen van suïcidale symptomen. Daarnaast ontbreken
gegevens op lange termijn met betrekking tot de veiligheid bij kinderen en
adolescenten betreffende groei, ontwikkeling en cognitieve en gedragsontwikkeling.
Waarschuwingen
Huiduitslag en allergische reacties: Huiduitslag, anafylactoïde gebeurtenissen en
progressieve systemische gebeurtenissen, soms ernstig (waarbij de huid, nier, lever of
long is betrokken), zijn gerapporteerd. Behandeling met fluoxetine dient te worden
gestopt wanneer huiduitslag of andere allergische verschijnselen optreden waarvoor
een alternatieve etiologie niet geïdentificeerd kan worden.
Voorzorgsmaatregelen
Convulsies: Convulsies zijn een mogelijk risico bij gebruik van antidepressiva.
Daarom dient men, net als met andere antidepressiva, voorzichtig te zijn met het
introduceren van fluoxetine bij patiënten die een voorgeschiedenis hebben van
convulsies. De behandeling dient te worden gestopt bij elke patiënt die convulsies
ontwikkelt of bij een toename van de convulsiefrequentie. Fluoxetine dient te worden
vermeden bij patiënten met onstabiele convulsieve stoornissen/epilepsie, en patiënten
met gecontroleerde epilepsie dienen zorgvuldig te worden gemonitord.
Manie: Men dient voorzichtig te zijn met het gebruik van antidepressiva bij patiënten
met een voorgeschiedenis van manie/hypomanie. Zoals met alle antidepressiva, dient
men te stoppen met fluoxetine bij een patiënt die een manische fase ingaat.
Lever-/nierfunctie: Fluoxetine wordt uitgebreid gemetaboliseerd door de lever en
uitgescheiden door de nieren. Een lagere dosis, bijv. dosering om de andere dag wordt
aanbevolen bij patiënten met significante leverdisfunctie. Wanneer gedurende 2
maanden 20 mg/dag fluoxetine werd gegeven, vertoonden patiënten met ernstig
nierfalen (GFS <10 ml/min) die dialyse nodig hebben geen verschil in plasmaspiegels
van fluoxetine of norfluoxetine in vergelijking met controles met normale nierfunctie.
Hartziekte: Er werden geen conductie-afwijkingen die resulteerden in hartblok
opgemerkt in het ECG van 312 patiënten die fluoxetine ontvingen in dubbelblinde
klinische trials. Klinische ervaring met acute hartziekte is echter beperkt; men dient
daarom voorzichtig te zijn.
Gewichtsverlies: Gewichtsverlies kan optreden bij patiënten die fluoxetine gebruiken
maar het is gewoonlijk proportioneel ten opzichte van lichaamsgewicht op basislijn.
Diabetes: Bij patiënten met diabetes kan behandeling met een SSRI de glykemische
controle veranderen. Tijdens de behandeling met fluoxetine heeft zich hypoglykemie
voorgedaan en na het stoppen heeft zich hyperglykemie ontwikkeld. De dosering van
insuline en/of orale hypoglycaemica moet mogelijk worden aangepast.
Suïcide/suïcidale gedachten of klinische verergering: Depressie wordt in verband
gebracht met een verhoogd risico van suïcidale gedachten, zelfverwonding en suïcide
(suïcide-gerelateerde gebeurtenissen). Dit risico houdt aan tot een significante
remissie optreedt. Daar een verbetering mogelijk niet gedurende de eerste paar of
meer weken van de behandeling optreedt, dienen patiënten tot een dergelijke
verbetering optreedt nauwlettend gemonitord te worden. Het is een algemene
klinische ervaring dat het risico van suïcide in de beginfase van het herstel kan
toenemen.
Andere psychiatrische aandoeningen waarvoor fluoxetine wordt voorgeschreven
kunnen ook in verband worden gebracht met een verhoogd risico van suïcide-
gerelateerde gebeurtenissen. Daarnaast kunnen deze aandoeningen co-morbide zijn
met ernstige depressieve stoornis. Dezelfde voorzorgen die worden genomen bij het
behandelen van patiënten met ernstige depressieve stoornis dienen daarom getroffen
te worden bij het behandelen van patiënten met andere psychiatrische stoornissen.
Van patiënten met een voorgeschiedenis van suïcide-gerelateerde gebeurtenissen of
patiënten die een significante mate van suïcidale ideatie vertonen voorafgaand aan de
aanvang van de behandeling is bekend dat zij een groter risico lopen op suïcidale
gedachten of suïcidepogingen en dienen zorgvuldig gemonitord te worden tijdens de
behandeling. Een meta-analyse van placebo-gecontroleerde klinische trials met
antidepressiva bij volwassen patiënten met psychiatrische stoornissen vertoonde een
verhoogd risico op suïcidaal gedrag met antidepressiva in vergelijking met placebo bij
patiënten jonger dan 25 jaar. Nauwlettende supervisie van patiënten en met name
patiënten met een hoog risico dient samen te gaan met behandeling met
geneesmiddelen, vooral in de beginfase van de behandeling en na dosisveranderingen.
Patiënten (en zorgverleners van patiënten) dienen gewaarschuwd te worden voor de
noodzaak van monitoren op ongeacht welke klinische verergering, suïcidaal gedrag of
suïcide-gedachten en ongewone veranderingen in gedrag en dienen onmiddellijk
medisch advies in te winnen wanneer deze symptomen zich voordoen.
Acathisie/psychomotorische rusteloosheid: Het gebruik van fluoxetine is in verband
gebracht met de ontwikkeling van acathisie, gekenmerkt door een subjectief
onaangename of verontrustende rusteloosheid en de behoefte te bewegen vaak
vergezeld van een onvermogen stil te zitten of te staan. Dit doet zich meestal in de
eerste paar weken van de behandeling voor. Bij patiënten die deze symptomen
ontwikkelen kan het verhogen van de dosis schadelijk zijn.
Ontwenningsverschijnselen opgemerkt bij het stoppen met de behandeling met
SSRI's: Ontwenningsverschijnselen komen vaak voor na het stoppen met de
behandeling, met name wanneer abrupt is gestopt (zie rubriek 4.8). In klinische trials
deden zich bij ongeveer 60% van patiënten in zowel de fluoxetine- als
placebogroepen bijwerkingen voor bij stoppen met de behandeling. Van deze
bijwerkingen waren 17% in de fluoxetinegroep en 12% in de placebogroep ernstig
van aard.
Het risico van ontwenningsverschijnselen kan afhankelijk zijn van een aantal factoren
inclusief de duur en dosis van de behandeling en de snelheid van dosisverlaging.
Duizeligheid, sensorische stoornissen (inclusief paresthesie), slaapstoornissen
(inclusief insomnie en intense dromen), asthenie, agitatie of angst, misselijkheid en/of
braken, tremor en hoofdpijn zijn de meest gerapporteerde reacties. Over het algemeen
zijn deze symptomen mild tot matig, bij sommige patiënten kunnen zij echter ernstig
in intensiteit zijn. Zij doen zich gewoonlijk binnen de eerste paar dagen na het
stoppen van de behandeling voor. Over het algemeen zijn deze symptomen
zelfbeperkend en verdwijnen ze gewoonlijk binnen 2 weken, hoewel zij bij sommige
personen langdurig zijn (2-3 maanden of langer). Daarom wordt geadviseerd om,
wanneer de behandeling wordt beëindigd, fluoxetine geleidelijk te verlagen
gedurende een periode van ten minste één tot twee weken, in overeenstemming met
de behoeften van de patiënt (zie "Ontwenningsverschijnselen opgemerkt bij het
stoppen met fluoxetine", rubriek 4.2).
Hemorragie: Er zijn meldingen geweest van cutane bloedingafwijkingen, zoals
ecchymose en purpura, met SSRI's. Ecchymose is gerapporteerd als een infrequente
gebeurtenis tijdens behandeling met fluoxetine. Andere hemorragische manifestaties
(bijv. gynaecologische hemorragieën, gastro-intestinale bloedingen en andere cutane
of slijmvliesbloedingen) zijn zelden gerapporteerd. Men dient voorzichtig te zijn bij
patiënten die SSRI's gebruiken, vooral bij gelijktijdig gebruik met orale
anticoagulantia, geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie
beïnvloeden (bijv. atypische antipsychotica zoals
clozapine, fenothiazinen, de meeste
TCA's,
aspirine, NSAID's) of ander geneesmiddelen die het risico van bloeding
kunnen verhogen, evenals bij patiënten met een voorgeschiedenis van
bloedingsstoornissen.
Elektroconvulsietherapie (ECT): In zeldzame gevallen is melding gemaakt van
langdurige aanvallen bij patiënten op fluoxetine die ECT-behandeling ontvingen; men
dient daarom voorzichtig te zijn.
Sint-janskruid: Een verhoging van serotonerge effecten, zoals serotoninesyndroom,
kan optreden bij gelijktijdig gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers en
kruidenpreparaten die sint-janskruid (
Hypericum perforatum) bevatten.
In zeldzame gevallen zijn de ontwikkeling van serotoninesyndroom of van maligne
antipsychoticasyndroom-achtige gebeurtenissen gemeld in verband met de
behandeling met fluoxetine, vooral wanneer het werd gegeven in combinatie met
andere serotonergica (onder andere L-tryptofaan) en/of neuroleptica. Daar deze
syndromen kunnen resulteren in mogelijk levensbedreigende omstandigheden, dient
de behandeling met fluoxetine gestopt te worden wanneer dergelijke gebeurtenissen
(gekenmerkt door clusters van symptomen zoals hyperthermie, rigiditeit, myoklonie,
autonome instabiliteit met mogelijk snelle schommelingen in de vitale functies,
veranderingen in de mentale toestand waaronder verwardheid, prikkelbaarheid,
extreme agitatie die zich verder ontwikkelt tot delirium en coma) zich voordoen en
dient ondersteunende symptomatische behandeling gestart te worden.
Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke problemen zoals
galactose-intolerantie, de Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie
dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.
4.5
Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Halfwaardetijd: Men dient rekening te houden met de lange
eliminatiehalfwaardetijden van zowel fluoxetine als norfluoxetine (zie rubriek 5.2)
wanneer farmacodynamische of farmacokinetische geneesmiddelinteracties worden
overwogen (bijv. bij het overschakelen van fluoxetine op andere antidepressiva).
Monoamino-oxidaseremmers: (zie rubriek 4.3).
Combinaties die worden ontraden: MAOI-A (zie rubriek 4.3)
Combinaties waarvoor men voorzorgsmaatregelen voor gebruik moet treffen: MAOI-
B (
selegiline): risico van serotoninesyndroom. Klinische controle wordt aangeraden.
Fenytoïne: Veranderingen in bloedspiegels zijn opgemerkt in combinatie met
fluoxetine. In sommige gevallen hebben zich toxiciteitsmanifestaties voorgedaan.
Men dient het gebruik van conservatieve titratieschema's van het gelijktijdige
gebruikte geneesmiddel te overwegen en de klinische status te observeren.
Serotonerge geneesmiddelen: Gelijktijdige toediening met serotonerge
geneesmiddelen (bijv.
tramadol, triptanen) kan het risico van serotoninesyndroom
vergroten. Het gebruik met triptanen brengt het extra risico met zich mee van
coronaire vaatconstrictie en hypertensie.
Lithium en tryptofaan: Er zijn meldingen geweest van serotoninesyndroom bij het
geven van SSRI's met lithium of tryptofaan en daarom dient men voorzichtig te zijn
bij gelijktijdig gebruik van fluoxetine met deze geneesmiddelen. Wanneer fluoxetine
wordt gebruikt in combinatie met lithium is nauwkeuriger en frequentere klinische
controle vereist.
CYP2D6-iso-enzym: Omdat het metabolisme van fluoxetine (zoals tricyclische
antidepressiva en andere selectieve serotonine-antidepressiva) verband houdt met het
hepatische cytochroom CYP2D6-iso-enzymsysteem, kan gelijktijdige behandeling
met geneesmiddelen die ook worden gemetaboliseerd door dit enzymsysteem leiden
tot geneesmiddelinteracties. Gelijktijdige behandeling met geneesmiddelen die
voornamelijk worden gemetaboliseerd door dit iso-enzym en die een smalle
therapeutische index (zoals flecaïnide, encaïnide,
carbamazepine en tricyclische
antidepressiva) hebben, dient geïnitieerd op of aangepast aan het lage einde van hun
dosisbereik te worden. Dit zal ook van toepassing zijn wanneer fluoxetine in de
afgelopen 5 weken is genomen.
Orale anticoagulantia: Veranderde anticoagulans-effecten (laboratoriumwaarden
en/of klinische verschijnselen en symptomen), zonder consistent patroon maar met
toegenomen bloeding, zijn soms gemeld bij gelijktijdige toediening van fluoxetine
met orale anticoagulantia. Patiënten die warfarinetherapie ontvangen dienen
zorgvuldige coagulatiecontrole te krijgen wanneer fluoxetine wordt geïnitieerd of
gestopt (zie rubriek 4.4).
Elektroconvulsietherapie (ECT): In zeldzame gevallen is melding gemaakt van
langdurige aanvallen bij patiënten op fluoxetine die ECT-behandeling ontvingen; men
dient daarom voorzichtig te zijn.
Alcohol: Bij formele tests werden de bloedalcoholspiegels niet verhoogd of de
effecten van alcohol niet versterkt door fluoxetine. De combinatie van de SSRI-
behandeling en alcohol wordt echter afgeraden.
Sint-janskruid: In overeenstemming met andere SSRI's, kunnen zich
farmacodynamische interacties tussen fluoxetine en het kruidenmiddel sint-janskruid
(
Hypericum perforatum) voordoen, hetgeen kan resulteren in een toename van
bijwerkingen.
4.6
Zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap: Gegevens over een groot aantal blootgestelde zwangerschappen
wijzen niet op een teratogeen effect van fluoxetine. Fluoxetine kan worden gebruikt
tijdens de zwangerschap, maar men dient voorzichtig te zijn, vooral tijdens de late
zwangerschap of vlak voor het begin van de bevalling, daar de volgende effecten zijn
gemeld bij neonaten: prikkelbaarheid, tremor, hypotonie, aanhoudend huilen,
problemen met zuigen of bij het slapen. Deze symptomen kunnen wijzen op
serotonerge effecten of een ontwenningssyndroom. Het tijdstip waarop ze optreden en
de duur van deze symptomen kunnen verband houden met de lange halfwaardetijd
van fluoxetine (4-6 dagen) en van de actieve metaboliet ervan, norfluoxetine (4-16
dagen).
Borstvoeding: Het is bekend dat fluoxetine en zijn metaboliet, norfluoxetine, worden
uitgescheiden in de moedermelk. Er zijn bijwerkingen gemeld bij baby's die
borstvoeding kregen. Wanneer men de behandeling met fluoxetine noodzakelijk
vindt, dient men te overwegen te stoppen met het geven van borstvoeding; wanneer
men echter doorgaat met het geven van borstvoeding, dient de laagst mogelijke
effectieve dosis te worden voorgeschreven.
4.7
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te
bedienen
Hoewel van fluoxetine is aangetoond dat het geen invloed heeft op de
psychomotorische prestatie van gezonde vrijwilligers, kan elk psychoactief
geneesmiddel het beoordelingsvermogen of vaardigheden beïnvloeden. Men dient
patiënten te adviseren het besturen van een auto of bedienen van gevaarlijke machines
te vermijden tot zij redelijk zeker zijn dat hun prestatie niet wordt beïnvloed.
4.8 Bijwerkingen
Bijwerkingen kunnen in intensiteit en frequentie afnemen bij voortgezette
behandeling en leiden over het algemeen niet tot het stoppen met de behandeling.
Evenals bij andere SSRI's zijn de volgende bijwerkingen opgemerkt:
Lichaam als geheel: Overgevoeligheid (bijv. pruritus, huiduitslag, urticaria,
anafylactoïde reactie, vasculitis, serumziekte-achtige reactie, angio-oedeem) (zie
rubriek 4.3 en rubriek 4.4) koude rillingen, serotoninesyndroom, fotosensibiliteit en,
zeer zelden, toxische epidermale necrolyse (syndroom van Lyell).
Spijsverteringssysteem: Gastro-intestinale stoornissen (bijv. diarree, misselijkheid,
braken, dyspepsie, dysfagie, smaakverandering), droge mond. Abnormale
leverfunctietesten zijn zelden gerapporteerd. Zeer zeldzame gevallen van
idiosyncratische hepatitis.
Zenuwstelsel: Hoofdpijn, slaapafwijkingen (bijv. abnormale dromen, insomnie),
duizeligheid, anorexia, vermoeidheid (bijv. somnolentie, slaperigheid), euforie,
tijdelijke abnormale beweging (bijv. krampachtige beweging, ataxie, tremor,
myoklonie), aanvallen en zelden psychomotorische rusteloosheid/acathisie (zie
rubriek 4.4). Hallucinaties, manische reactie, verwardheid, agitatie, angst en
bijbehorende symptomen (bijv. nervositeit), verzwakte concentratie en denkproces
(bijv. depersonalisatie), paniekaanvallen, suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag*
(deze symptomen kunnen het gevolg zijn van de onderliggende ziekte) en zeer zelden
serotoninesyndroom.
* Gevallen van suïcidale ideatie en suïcidale gedragingen zijn gemeld tijdens
behandeling met fluoxetine of kort na het stoppen met de behandeling (zie rubriek
4.4).
Urogenitaal systeem: Urineretentie, urinefrequentie.
Reproductiestoornissen: Seksuele disfunctie (vertraagde of afwezige ejaculatie,
anorgasmie), priapisme, galactorroe.
Diversen: Alopecia, geeuwen, afwijkingen in het gezichtsvermogen (bijv. wazig zien,
mydriase), zweten, vasodilatatie, artralgie, myalgie, posturale hypotensie, ecchymose.
Andere hemorragische manifestaties (bijv. gynaecologische hemorragieën, gastro-
intestinale bloedingen en andere cutane of slijmvliesbloedingen) zijn zelden
gerapporteerd (zie rubriek 4.4).
Hyponatriëmie: Hyponatriëmie (inclusief serumnatrium lager dan 110 mmol/l) is
zelden gerapporteerd en scheen reversibel te zijn wanneer gestopt werd met
fluoxetine. Sommige gevallen waren mogelijk het gevolg van het syndroom van
onjuiste antidiuretische hormoonafscheiding. De meerderheid van de rapporten werd
in verband gebracht met oudere patiënten en patiënten die diuretica namen of op
andere wijze volume-verminderd werden.
Ademhalingsstelsel: Faryngitis, dyspneu. Longaandoeningen (inclusief
ontstekingsprocessen van variërende histopathologie en/of fibrose) zijn zelden
gemeld. Dyspneu kan het enige voorgaande symptoom zijn.
Ontwenningsverschijnselen opgemerkt bij het stoppen met behandelingen met
fluoxetine: Stoppen met fluoxetine leidt vaak tot ontwenningsverschijnselen.
Duizeligheid, sensorische stoornissen (inclusief paresthesie), slaapstoornissen
(inclusief insomnie en intense dromen), asthenie, agitatie of angst, misselijkheid en/of
braken, tremor en hoofdpijn zijn de meest gerapporteerde reacties. Deze
gebeurtenissen zijn over het algemeen mild tot matig en zijn zelfbeperkend, bij
sommige patiënten kunnen zij echter ernstig en/of langdurig zijn (zie rubriek 4.4). Het
is daarom raadzaam dat wanneer behandeling met fluoxetine niet meer nodig is,
geleidelijke beëindiging door middel van dosisafbouw dient te worden uitgevoerd (zie
rubriek 4.2 en rubriek 4.4).
4.9 Overdosering
Gevallen van overdosering van alleen fluoxetine hebben gewoonlijk een mild
verloop. De symptomen van overdosering zijn misselijkheid, braken, aanvallen,
cardiovasculaire disfunctie variërend van asymptomatische aritmie tot hartstilstand,
longdisfunctie en tekenen van veranderde CZS-toestand variërend van excitatie tot
coma. Meldingen van overlijden in verband met overdosering van alleen fluoxetine
zijn uitzonderlijk zeldzaam. Observatie van hart en vitale functies wordt geadviseerd,
samen met algemene symptomatische en ondersteunende maatregelen. Er is geen
specifiek antidotum bekend.
Geforceerde diurese, dialyse, hemoperfusie en wisseltransfusie zullen waarschijnlijk
geen nut hebben. Het gebruik van geactiveerde kool, die met sorbitol kan worden
gebruikt, kan even effectief of effectiever zijn dan braken of lavage. De mogelijkheid
van overdosering met meerdere geneesmiddelen dient overwogen te worden.
Patiënten moeten mogelijk gedurende lange tijd worden geobserveerd wanneer zij
ook gelijktijdig excessieve hoeveelheden tricyclische antidepressiva gebruiken of
onlangs hebben gebruikt met fluoxetine.
5 FARMACOLOGISCHE
EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische
eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's)
ATC-code: N06AB03
Fluoxetine is een selectieve remmer van serotonineheropname en dit is waarschijnlijk
de verklaring voor het werkingsmechanisme. Fluoxetine heeft praktisch geen affiniteit
met andere receptoren zoals 1-, 2- en -adrenerge; serotonerge; dopaminerge;
histaminerge1; muscarine-; en GABA-receptoren.
Zware depressieve episodes: Er zijn klinische trials met patiënten met zware
depressieve episodes uitgevoerd versus placebo en actieve controles. Van fluoxetine
is aangetoond dat het aanzienlijk effectiever is dan placebo, als gemeten met de
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). In deze onderzoeken produceerde
fluoxetine een aanzienlijk hoger responspercentage (gedefinieerd door een verlaging
van 50% in de HAM-D-score) en remissie, in vergelijking met placebo.
Dosisrespons: In de onderzoeken met vaste dosis bij patiënten met zware depressie is
er een vlakke dosisresponscurve, wat geen suggestie oplevert van een voordeel in
termen van werkzaamheid voor het gebruik van hogere dan de aanbevolen doses. Het
is echter klinische ervaring dat optitratie voor sommige patiënten gunstig zou kunnen
zijn.
Obsessieve-compulsieve stoornis: In korte trials (minder dan 24 weken) werd
aangetoond dat fluoxetine aanzienlijk effectiever was dan placebo. Er was een
therapeutisch effect bij 20 mg/dag, maar hogere doses (40 of 60 mg/dag) vertoonden
een hoger responspercentage. Tijdens langlopende onderzoeken (drie korte
onderzoekenverlengfase en een relapspreventie-onderzoek) is de werkzaamheid niet
aangetoond.
Boulimia nervosa: In korte trials (minder dan 16 weken), bij poliklinische patiënten
die voldoen aan DSM-III-R-criteria voor boulimia nervosa, bleek fluoxetine 60
mg/dag aanzienlijk werkzamer te zijn dan placebo voor het verminderen van
vraatzucht en purgeergedrag. Voor werkzaamheid op de lange termijn kan geen
conclusie worden getrokken.
Er zijn twee placebo-gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd bij patiënten die voldoen
aan de diagnostiche criteria conform DSM-IV van Pre-Menstrual Dysphoric Disorder
(PMDD) . Er werden patiënten toegelaten wanneer zij dusdanig ernstige symptomen
hadden dat hun beroepsmatig functioneren en relaties met anderen ernstig was
verstoord. Patiënten die orale anticonceptie gebruikten werden uitgesloten. In het
eerste onderzoek van continue dagelijkse dosering van 20 mg gedurende 6 cycli, werd
verbetering opgemerkt in de primaire werkzaamheidsparameter (prikkelbaarheid,
angst en dysforie). In het tweede onderzoek met intermitterende luteale fasedosering
(20 mg per dag gedurende 14 dagen) gedurende 3 cycli, werd verbetering opgemerkt
in de primaire werkzaamheidsparameter (Daily Record of Severity of Problems
score). Definitieve conclusies met betrekking tot werkzaamheid en behandelingsduur
kunnen echter niet uit deze onderzoeken worden getrokken.
5.2 Farmacokinetische
eigenschappen
Absorptie: Fluoxetine wordt na orale toediening goed geabsorbeerd uit het
maagdarmkanaal. De biologische beschikbaarheid wordt niet beïnvloed door het
nemen van voedsel.
Distributie: Fluoxetine wordt extensief gebonden aan plasmaproteïnen (ongeveer
95%) en het wordt over een groot gebied gedistribueerd (distributievolume: 20-40
l/kg). Steady-state plasmaconcentraties worden bereikt na dosering gedurende een
aantal weken. Steady-state concentraties na langdurige dosering komen overeen met
concentraties die na 4 tot 5 weken worden gezien.
Metabolisme: Fluoxetine heeft een niet-lineair farmacokinetisch profiel met first-pass
levereffect. De maximale plasmaconcentratie wordt over het algemeen 6 tot 8 uur na
toediening bereikt. Fluoxetine wordt uitgebreid gemetaboliseerd door het polymorfe
enzym CYP2D6. Fluoxetine wordt primair door de lever gemetaboliseerd in de
werkzame metaboliet norfluoxetine (desmethylfluoxetine) door middel van
demethylering.
Eliminatie: De eliminatiehalfwaardetijd van fluoxetine is 4 tot 6 dagen en voor
norfluoxetine 4 tot 16 dagen. Deze lange halfwaardetijden zijn verantwoordelijk voor
persistentie van het geneesmiddel gedurende 5-6 weken na het stoppen. Excretie is
voornamelijk (ongeveer 60%) via de nier. Fluoxetine wordt uitgescheiden in
moedermelk.
Populaties die risico lopen
Ouderen: In vergelijking met jongere proefpersonen worden kinetische parameters
niet veranderd bij gezonde ouderen.
Leverinsufficiëntie: In geval van leverinsufficiëntie (alcoholcirrose) worden de
halfwaardetijden van fluoxetine en norfluoxetine verlengd tot respectievelijk 7 en 12
dagen. Men dient een lagere of minder frequente dosis te overwegen.
Nierinsufficiëntie: Na toediening van een enkele dosis fluoxetine bij patiënten met
milde, matige of volledige (anurie) nierinsufficiëntie zijn kinetische parameters niet
veranderd in vergelijking met gezonde vrijwilligers. Na herhaalde toediening kan
echter een verhoging van steady-stateplateau van plasmaconcentraties worden
opgemerkt.
5.3
Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Er zijn uit in-vitro-onderzoeken of dierproeven geen aanwijzingen voor
carcinogeniciteit, mutageniciteit of aantasting van de vruchtbaarheid.
6 FARMACEUTISCHE
GEGEVENS
6.1
Lijst van hulpstoffen
Lactosemonohydraat
Microkristallijne
cellulose
Crospovidon
Magnesiumstearaat
Drukinkt Opacode S-1-27794:
Schellak E904
IJzeroxidezwart
E172
Propyleenglycol E1520
Capsulehuls:
Lichaam:
Indigokarmijn
E132
IJzeroxidegeel
E172
IJzeroxidezwart
E172
Titaandioxide
E171
Gelatine
Dop:
IJzeroxidezwart
E172
Indigokarmijn
E132
IJzeroxidegeel
E172
Titaandioxide
E171
Gelatine
6.2
Gevallen van onverenigbaarheid
Niet van toepassing
6.3 Houdbaarheid
4 jaar
6.4
Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Bewaren beneden 30°C
6.5
Aard en inhoud van de verpakking
Fluoxetinecapsules worden verpakt in:
Al/PVC/PVDC blisterverpakking in een kartonnen doos. Een doos kan 10, 14, 20, 28,
30, 50, 60 of 100 capsules bevatten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden
in de handel gebracht.
6.6
Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen
Geen bijzondere vereisten.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE
HANDEL BRENGEN
Niche Generics Limited,
1 The Cam Centre,
Wilbury Way,
Hitchin,
Hertfordshire SG4 OTW,
Verenigd Koninkrijk.
8
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE
HANDEL BRENGEN
RVG 24400
9
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE
VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING
Datum van eerste verlening: 11oktober 1999
Datum hernieuwing van de vergunning: 8 september 2009
10
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Laatste volledige herziening: 19 januari 2010
Printen
Doorsturen