Carbamazepine Sandoz tablet 200, tabletten 200 mg
Registratienummer:
RVG 24267
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 1/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Carbamazepine Sandoz tablet 200
2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Eén tablet bevat 200 mg carbamazepine.
Voor hulpstoffen zie 6.1
3. FARMACEUTISCHE
VORM
Tablet.
Ronde, witte platte tablet met afgeschuinde randen, één zijde met de
inscriptie "GK" en een breukstreep.
4. KLINISCHE
GEGEVENS
4.1 Therapeutische
indicaties
Epilepsie
Volwassenen:
Behandeling van partiële epilepsie: met of zonder secundaire generalisatie;
Behandeling van gegeneraliseerde epilepsie: tonisch-clonische aanvallen;
Ofwel toedienen als monotherapie ofwel in combinatie met een andere anti-
epileptische behandeling.
Kinderen
Behandeling van partiële epilepsie: met of zonder secundaire generalisatie;
Behandeling van gegeneraliseerde epilepsie: tonisch-clonische aanvallen;
Ofwel toedienen als monotherapie ofwel in combinatie met een andere anti-
epileptische behandeling.
Carbamazepine is niet effectief bij absences en myoclone aanvallen.
- Behandeling van trigeminusneuralgie en glossopharyngeale neuralgie.
- Profylaxe van manisch-depressieve psychose (met name bij patiënten die
relatieve resistentie tegenover
lithium laten zien, in geval lithium gecontra-
indiceerd is of lithium intolerantie bestaat).
4.2
Dosering en wijze van toediening
Alvorens te besluiten om tot behandeling over te gaan, dienen patiënten van
Han Chinese of Thaise afkomst, indien mogelijk, een screening te ondergaan
op HLA-B*1502, omdat dit allel een sterke voorspeller is voor het risico van
het ernstige, met carbamazepine geassocieerde SJS (zie rubriek 4.4).
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 2/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
De dosering dient strikt individueel aangepast te worden aan de klinische
respons en wordt in twee tot drie doses gedurende de dag toegediend.
De tabletten worden tijdens of na de maaltijd met wat water ingenomen.
De behandeling wordt individueel met een lage aanvangsdosis begonnen
overeenkomstig de aard en de ernst van de symptomen. Hierna wordt de
dosis langzaam verhoogd tot een voor de patiënt optimaal werkzame
onderhoudsdosis.
De dosering benodigd voor sommige patiënten kan aanzienlijk verschillen met
de aanbevelingen voor aanvangs- en onderhoudsdosis zoals hieronder
aangegeven, vanwege toegenomen metabolisme ten gevolge van auto-
inductie van hepatische enzymen door geneesmiddelinteracties tijdens
combinatietherapie. Het geneesmiddel mag niet in hogere doses dan 200
mg/dag aan kinderen onder de drie jaar toegediend worden.
Bij patiënten met ernstige cardio-vasculaire ziekte, leverdisfunctioneren of
nierschade, en bij ouderen, kan een gereduceerde dosis voldoende zijn.
Epilepsie
Indien mogelijk moet er een anti-epileptische monotherapie gegeven worden.
De anti-epileptische behandeling dient dagelijks toegediend te worden over
een lange tijdsperiode, soms voor onbepaalde tijd.
De deelbaarheid van de 200 mg tabletten maken een zeer geleidelijke
instelling van de behandeling mogelijk, in stappen van twee tot vijf dagen, om
op deze wijze de optimale dosis na ongeveer twee weken te bereiken.
De tabletten zijn niet geschikt voor kinderen onder de 6 jaar (kans op
ademhalingsproblemen). Andere farmaceutische vormen zijn meer geschikt
voor kinderen onder de 6 jaar.
Aanvangsdosis Onderhoudsdosis
Volwassenen 100-200 mg één of 400-600 mg 's morgens en
twee maal daags `s avonds
Kinderen 6-10 jaar 100 mg één maal 100-200 mg 's morgens en
per dag 100-400 mg 's avonds
Kinderen 10-15 jaar 100 mg één maal 200-400 mg 's morgens en
per dag 400-600 mg 's avonds
Doseringen dienen gebaseerd te zijn op geleide van controle van de
aanvallen en de ontwikkeling van klinische intolerantie.
Plasmaspiegels zijn indicatief of een patiënt zich binnen of buiten de
therapeutische breedte bevindt ter verklaring van het uitblijven van controle
van aanvallen of van het optreden van nevenwerkingen. Dit kan vooral nuttig
zijn indien combinatietherapie wordt toegepast. Therapeutische
plasmaspiegels zijn typisch tussen 4-13 µg/ml overeenkomend met een
dosering van 400-1200 mg per dag.
Een maximale dagelijkse dosering van 1600-2000 mg kan vereist zijn.
Het voorschrijven van carbamazepine vereist een regelmatige strikte controle
(zie 4.4 Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik).
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 3/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
Wanneer een behandeling van een ander geneesmiddel naar carbamazepine
overgezet wordt of indien een therapie naar een ander anti-epilepticum
vereist is, dient de verandering geleidelijk plaats te vinden.
Trigeminus- en glossopharyngeale neuralgie
De aanvangsdosering bedraagt 200-400 mg per dag.
De dosis wordt verhoogd totdat de pijn bij de patiënt verdwenen is.
In het algemeen is een dosering van 600-800 mg per dag voldoende. De
maximaal toegestane dagdosering is 1600 mg.
De dosering dient vervolgens geleidelijk verminderd te worden tot een laagste
dosering, die nog juist effectief is.
Het kan mogelijk zijn de behandeling te stoppen na een paar weken van
behandeling, indien geen terugkeer van de pijn plaatsvindt.
Psychiatrie
Profylaxe bij herhaling van een manisch-depressieve psychose.
De aanvangsdosering is 100-400 mg per dag in verdeelde doses. De
gebruikelijke onderhoudsdosering is 400-600 mg per dag, in verdeelde doses,
welke geleidelijk verhoogd wordt totdat de symptomen beheerst worden, of tot
een totaal dosering van 800 mg, in verdeelde doses, bereikt wordt. De
maximaal toegestane dosering bedraagt 1600 mg per dag.
Profylaxe bij herhaling van manisch-depressieve psychose is een lange
termijnbehandeling.
Indien carbamazepine, in uitzonderlijke gevallen, gecombineerd wordt met
lithium ter profylactische behandeling van herhaling van manisch-depressieve
psychose, die niet met lithiumbehandeling alleen gecontroleerd kan worden,
dan is het noodzakelijk de plasmaspiegel van carbamazepine onder de 8
µg/ml en lithium op een laag-therapeutische dosering (0.3-0.8 mval/L) te
houden teneinde een interactie van beide geneesmiddelen te voorkomen.
4.3 Contra-indicaties
· overgevoeligheid voor carbamazepine of voor, in chemisch opzicht,
verwante geneesmiddelen (b.v. tricyclische antidepressiva) of voor één
van de overige bestanddelen
· beenmergdepressie in de anamnese
· Verlengd PQ-interval of atrioventriculair block
· acute intermitterende porfyrie.
Carbamazepine dient niet samen met MAO-remmers of binnen 14 dagen na
stoppen van de MAO-remmer therapie, gegeven te worden.
4.4
Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Carbamazepine mag alleen na zorgvuldige afweging van het nut tegen het
risico gebruikt worden en met speciale zorg tijdens de volgende
omstandigheden:
- hematologische
onregelmatigheden
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 4/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
- verstoorde
natrium huishouding
- ernstige hart-, lever- en nierstoornissen
- zwangerschap en lactatie.
Speciale waarschuwingen:
Als reacties, zoals koorts, een zere keel, uitslag, zweren in de mond,
gemakkelijk optredende kwetsuren (blauwe plekken), petechiae of purpura
haemorrhagica, misselijkheid, geel worden van de huid, en leververgroting
optreden, moet de patiënt de arts onmiddellijk waarschuwen.
Voor patiënten met ernstig cardiovasculair lijden of nierbeschadiging, en voor
oudere patiënten is een speciale observatie noodzakelijk. Doseringen dienen
aan elk geval aangepast te worden.
Carbamazepine is niet effectief in de behandeling van absences ("petit mal").
Het instellen op een anti-epilepticum kan er in zeldzame gevallen toe leiden
dat de aanvallen weer verergeren of dat de patiënt een nieuwe type aanval
krijgt. Dit treedt onafhankelijk op van de fluctuaties zoals die worden
waargenomen bij bepaalde epileptische aandoeningen.
In het geval van carbamazepine kunnen mogelijke oorzaken van deze
verergering zijn:
- het gekozen middel is ongeschikt voor de aanvallen of het epileptisch
syndroom van de patiënt
- een wijziging van concomitante anti-epileptische medicatie
- een farmacokinetische interactie en hieruit voortvloeiende toxiciteit of
overdosering.
Soms is de enige verklaring dat er sprake is van een paradoxale reactie.
Hoge doses carbamazepine zouden een latente psychose kunnen activeren
en mogelijke agitatie of verwarring bij oudere patiënten kunnen veroorzaken.
HLA-B*1502 in individuen van Han Chinese of Thaise afkomst blijkt sterk
geassocieerd te zijn met het risico van het ontwikkelen van ernstige
huidreacties, bekend als Stevens-Johnson syndroom (SJS), wanneer
behandeld met carbamazepine.
Wanneer de testuitslag bij deze patiënten positief is, dient carbamazepine
niet gebruikt te worden tenzij er geen alternatieve therapie voorhanden is.
Patiënten waarbij de uitslag voor HLA-B*1502 negatief is, lopen een klein
risico op SJS, hoewel de reacties nog steeds zeer zelden voor kunnen
komen. Vanwege gebrek aan data is het niet exact bekend of de hele Zuid-
Aziatische populatie een risiscogroep vormt. Allel HLA-B*1502 blijkt in de
Kaukasische populatie niet geassocieerd te zijn met SJS.
Het optreden van suïcidale ideevorming en gedrag is gemeld bij patiënten
die behandeld werden met anti-epileptica bij verschillende indicaties. Een
meta-analyse van gerandomiseerde placebogecontroleerde studies met anti-
epileptica laat ook een kleine toename van het risico zien op suïcidale
ideevorming en gedrag. Het mechanisme achter dit risico is niet bekend en de
beschikbare gegevens sluiten de mogelijkheid van een toegenomen risico
voor carbamazepine Sandoz retard niet uit.
Patiënten moeten daarom nauwkeurig gecontroleerd worden op tekenen van
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 5/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
suïcidale ideevorming en gedrag en een geschikte behandeling dient te
worden overwogen. Patienten (en hun verzorgers) moeten erop gewezen
worden dat indien er zich tekenen van suïcidale ideevorming of gedrag
voordoen er medisch advies ingewonnen moet worden.
Bij gebruik van orale anticonceptiva zijn doorbraakbloedingen gerapporteerd.
Carbamazepine kan de betrouwbaarheid van orale anticonceptiva
verminderen. (zie sectie 4.5)
Ook al zijn correlaties tussen dosering en plasmaspiegels van carbamazepine
en tussen plasmaspiegels en de klinische effectiviteit enigszins beperkt, kan
het monitoren van de plasmaspiegels nuttig zijn als de aanvalkwantiteit
verhoogd is, om de meegaandheid van de patiënt te verifiëren of bij
verdenking van toxiciteit gedurende combinatietherapie met andere
geneesmiddelen (zie sectie 4.5).
Vermindering van het reactievermogen komt vooral voor in de
combinatietherapie met lithium.
Fytotherapeutica die Sint Janskruid (
Hypericum perforatum) bevatten moeten
niet gebruikt worden tijdens de behandeling met carbamazepine, omdat dit
kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties en een verminderde
werkzaamheid van carbamazepine (zie 4.5 "Interacties").
Waarschuwingen voor gebruik:
Patiënten met glaucoom dienen geïnformeerd te worden over de mogelijke
risico's geassocieerd met de licht anticholinergische activiteit van
carbamazepine. De intra-oculaire druk van deze patiënten dient regelmatig
gecontroleerd te worden.
Ook in geval van urineretentie is speciale observatie vereist.
- Vóór het begin van de behandeling dienen hematologische en
leverfunctie-testen uitgevoerd te worden, bijvoorbeeld éénmaal per
maand gedurende de eerste vijf maanden en vervolgens 2-4 maal per
jaar, of bij enig klinisch teken van toxiciteit.
- Serum elektrolyten concentratiebepalingen (vooral natriumconcentraties)
voorafgaand aan de therapie en periodiek gedurende de therapie, worden
aanbevolen.
- Een matige verlaging van het aantal leukocyten of thrombocyten wordt
vaak gedurende carbamazepine-behandeling gezien, maar is normaliter
van voorbijgaande aard.
- De behandeling met carbamazepine moet gestopt worden in geval van
ernstige dermatologische reacties (inclusief Lyell's Syndroom (toxisch
epidermale necrolyse) en Stevens-Johnson Syndroom), ernstige
overgevoeligheidsreacties, veranderde hepatische functie, of ernstige
verandering van bloedbeeld (leucopenie, thrombocytopenie) begeleid
door klinische verschijnselen.
- Alcoholische dranken worden sterk ontraden, aangezien carbamazepine
hun alcoholisch effect kan versterken.
- Abrupt staken van de therapie met carbamazepine kan aanvallen
uitlokken. Afhankelijk van het geval kan een overgangsbehandeling met
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 6/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
een snelwerkend anti-epilepticum noodzakelijk blijken te zijn.
4.5
Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Mono-amine oxidase remmers (MAO-remmers) en carbamazepine dienen
niet samen toegediend te worden. Toediening van MAO-remmers moet ten
minste 2 weken voor het begin van de carbamazepine-therapie gestaakt zijn.
Verandering (afname) van plasmaspiegels van andere geneesmiddelen
Carbamazepine is een sterke induceerder van verschillende geneesmiddel-
metaboliserende enzymen in de lever. Gelijktijdig gebruik van carbamazepine
kan het metabolisme versterken en zo de plasmaspiegels van verschillende
geneesmiddelen die door metabolisme geëlimineerd worden, verlagen.
Daarom kan gelijktijdig gebruik van carbamazepine met andere
geneesmiddelen, waaronder de volgende een dosisaanpassing vereisen
teneinde de verlangde klinische respons te verzekeren, met name na starten
of beëindigen van de carbamazepine-therapie. De enzyminductie kan
tenminste 2 weken na beëindiging van de behandeling met carbamazepine
aanhouden.
Clobazam,
clonazepam, ethosuximide, primidon, tiagabine, valproïnezuur,
lamotrigine,
alprazolam, corticosteroïden (bijv.
prednisolon,
dexamethason),
cyclosporine, digoxine,
tetracycline (bijv.
doxycycline),
felodipine,
haloperidol,
imipramine en andere neuroleptische middelen,
methadon,
tramadol,
theophylline, dihydropyridine, hydrokinidine, kinidine (monitoren van klinische
status, ECG, en plasma concentratie); anticoagulantia als warfarine,
fenprocoumon, dicoumarol, hormonale anticonceptiva, fenytoïne, (hoewel
fenytoïnespiegels soms kunnen verhogen), progabide, saquinavir, theofylline.
Bij patiënten die de pil gebruiken kunnen doorbraakbloedingen of afscheiding
opeens optreden ten gevolge van een afgenomen activiteit van het
anticonceptie middel. Patiënten dienen een preparaat met meer dan 50 µg
oestrogeen te ontvangen of over te gaan op een alternatieve non-hormonale
anticonceptiemethode.
Effecten van andere geneesmiddelen op carbamazepine
Plasmaspiegels van carbamazepine kunnen verlaagd worden door andere
enzym-induceerders zoals:
rifampicine, rifabutin, fenobarbiton, fenytoïne,
primidon, felbamaat (~25%), valproïnezuur.
Aan de andere kant kan de plasmaspiegel van het actieve carbamazepine
epoxide toegenomen zijn door valproïnezuur, felbamaat (~50%), en primidon.
Vanwege deze potentiële interacties gedurende combinatietherapie van
epilepsie, moeten plasmaspiegels bewaakt worden en de dosering
overeenkomstig aangepast worden.
Toegenomen plasmaconcentraties van carbamazepine
De plasmaconcentraties van carbamazepine kunnen verhoogd worden door
verschillende geneesmiddelen, waaronder remmers van CYP3A4 (ritonavir,
nefazodon, azole antimycotica (bijv.
itraconazol,
ketoconazol,
fluconazol)),
macrolide antibiotica (bijv. clarythromycine,
erythromycine, josamycine),
isoniazide, calciumantagonisten (bijv.
verapamil,
diltiazem),
acetazolamide,
dextropropoxyfen, propoxyfen, selectieve serotonine heropname inhibitors
(SSRIs), bijv.
citalopram,
fluoxetine,
fluvoxamine,
paroxetine (een toxisch
serotonine syndroom kan geïnduceerd worden); viloxazine,
danazol;
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 7/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
nicotinamide (bij hoge doseringen voor volwassenen), mogelijk ook
cimetidine en desipramine.
Verhoogde plasmaspiegels van carbamazepine kunnen leiden tot symptomen
als genoemd onder "Bijwerkingen" (bijv. duizeligheid, vermoeidheid, onvaste
gang, dubbelzien). Indien deze symptomen optreden, dient de
carbamazepine plasmaspiegel gecheckt en, indien noodzakelijk, de dosering
gereduceerd te worden.
Andere interacties:
Gelijktijdig gebruik van carbamazepine en neuroleptische middelen of
metoclopramide kan het optreden van neurologische bijwerkingen versterken.
Neurotoxische effecten kunnen toenemen door gelijktijding gebruik van
lithium en carbamazepine (zie ook 4.2 Dosering en wijze van toediening). De
volgende neurotoxische symptomen kunnen gezien worden: onvaste gang,
ataxie, horizontale nystagmus, toename onvrijwillige spierreflexen,
spiertrekkingen.
De hepatische toxiciteit van isoniazide kan vergroot worden door
carbamazepine.
De combinatie van carbamazepine met diuretica als
hydrochloorthiazide en
furosemide kan hyponatriëmie veroorzaken.
De antidiuretische activiteit van
desmopressine kan vergroot worden door
gelijktijdig gebruik van carbamazepine. Biologische controle en aanpassing
van de desmopressine dosering is noodzakelijk.
De activiteit van spierrelaxantia als pancuronium kan gereduceerd worden
door carbamazepine. Een snelle terugkeer van de musculaire blokkade is
daarom mogelijk. Patiënten dienen overeenkomstig bewaakt te worden en,
indien noodzakelijk, dient de dosering van het spierrelaxans verhoogd te
worden.
Carbamazepine plasmaspiegels moeten gecontroleerd worden gedurende
gelijktijdige behandeling met isotretinoïne (behandeling van acne), aangezien
is gerapporteerd dat dit middel de biobeschikbaarheid van carbamazepine en
zijn actieve metaboliet onvoorspelbaar verandert.
Carbamazepine blijkt de eliminatie van schildklier hormonen te versterken, en
hiermee de hormonale behoeften van hypothyroide patiënten verhogen. Een
schildkliertest moet daarom uitgevoerd worden bij de start en bij beëindigen
van carbamazepine therapie bij patiënten die schildklierhormoon substitutie
ontvangen.
Aanpassing van de schildklierhormoon-dosering kan vereist zijn.
Alcohol kan de CZS-bijwerkingen van carbamazepine versterken. Daarom
mogen patiënten gedurende de carbamazepine behandeling geen alcohol
gebruiken.
Gelijktijdig gebruik van Sint Janskruid (Hypericum perforatum) kan leiden tot
een vermindering van serumconcentraties van carbamazepine als gevolg van
(lever)enzyminductie door Sint Janskruid. Fytotherapeutica die Sint Janskruid
bevatten moeten dus niet in combinatie met carbamazepine gebruikt worden.
Het inductieve effect kan nog tenminste twee weken voortduren nadat de
behandeling met Sint Janskruid is gestaakt. Wanneer een patiënt al Sint
Janskruid gebruikt, moet de concentratie van het anti-epilepticum bepaald
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 8/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
worden en het gebruik van Sint Janskruid worden gestaakt. De concentratie
van het anti-epilepticum kan stijgen nadat het gebruik van Sint Janskruid is
gestaakt. Het kan nodig zijn dat de dosering van het anti-epilepticum
aangepast moet worden.
4.6
Zwangerschap en borstvoeding
Gebruik bij zwangerschap
Een specialist zou advies dienen te geven bij vrouwen waarvan te verwachten
is dat ze zwanger zullen worden of vrouwen die in de vruchtbare leeftijd zijn.
De noodzaak van anti-epileptische behandeling dient opnieuw beoordeeld te
worden wanneer een vrouw van plan is zwanger te raken.
Het risico op een geboorteafwijking is met een factor 2 tot 3 verhoogd bij
nakomelingen van moeders die behandeld worden met een anti-epilepticum.
Meest frequent gerapporteerd zijn hazenlip, cardiovasculaire misvormingen
en afwijkingen van de neuraalbuis.
Meervoudige anti-epileptische therapie kan in verband gebracht worden met
een groter risico op aangeboren afwijkingen dan monotherapie; daarom is het
belangrijk monotherapie toe te passen indien mogelijk.
Anti-epileptische therapie dient niet abrupt onderbroken te worden aangezien
dit kan leiden tot doorbraak aanvallen die serieuze gevolgen kunnen hebben
voor zowel de moeder als het kind.
Gelijktijdig gebruik van carbamazepine met andere geneesmiddelen die
capabel zijn de biotransformatie enzymen in de lever te verminderen, dient
ontweken te worden. Er dient de laagst mogelijke effectieve dosis gegeven te
worden en de plasmaspiegels dienen gecontroleerd te worden.
Het ontstaan van een foliumzuurtekort tijdens de zwangerschap is bekend. Er
is gerapporteerd dat anti-epileptica
foliumzuur deficiënties verergeren. Het is
mogelijk dat deze deficiëntie meewerkt aan de toegenomen incidentie van
geboortedefecten bij nakomelingen van behandelde epileptische vrouwen. De
suppletie van foliumzuur wordt daarom aanbevolen voor en tijdens de
zwangerschap.
Er wordt ook geadviseerd vitamine K aan de moeder te geven gedurende de
laatste weken van de zwangerschap en ook aan de nieuwgeborene om
bloedingstoornissen bij de nakomelingen te voorkomen. Een vitamine B12
deficiëntie dient voorkomen of behandeld te worden met supplementen.
Gebruik gedurende de periode van borstvoeding
Carbamazepine en zijn metaboliet carbamazepine-epoxide gaan over in de
moedermelk (ongeveer 25-60% van plasmaconcentraties). De voordelen van
borstvoeding dienen echter afgewogen te worden tegen de geringe kans dat
bijwerkingen bij de zuigeling optreden. Moeders die carbamazepine
gebruiken mogen hun kinderen borstvoeding geven, indien het kind
geobserveerd wordt op mogelijke bijwerkingen (bijv. excessieve slaperigheid).
Er is één geval gerapporteerd waarbij het kind, die borstvoeding kreeg van
een moeder die behandeld werd met carbamazepine, een ernstige
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 9/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
overgevoeligheidsreactie van de huid vertoonde.
4.7
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te
bedienen
Het product heeft een grote invloed op het reactievermogen van de patiënt,
met name in een vroeg
stadium van de behandeling. Dit kan verder beïnvloed
worden door hogere doses of door het gebruik van carbamazepine in
combinatie met andere centraal-werkende middelen of in samenhang met
alcoholgebruik. Patiënten dienen voor de mogelijke risico's tijdens het
besturen van auto's of bedienen van machines gewaarschuwd te worden. Zie
ook 4.2 en 4.5 (combinatie met lithium).
4.8
Bijwerkingen
De volgende bijwerkingen treden op afhankelijk van de dosis met name bij de
start van de therapie en kunnen door tijdelijke dosisvermindering of spontaan
binnen enkele dagen verdwijnen:
Duizeligheid, hoofdpijn, ataxie, sufheid, vermoeidheid, diplopie, misselijkheid
en braken.
Bijwerkingen gerangschikt volgens het orgaansysteem:
CNS/Psychiatrie
Frequent: duizeligheid, slaperigheid, sedatie, sufheid, vermoeidheid, ataxie,
(atactische en cerebrale stoornissen), af en toe hoofdpijn, verwarring en
agitatie bij oudere patiënten.
Psychologische effecten: af en toe: depressieve stoornissen, agressief
gedrag, concentratiestoornissen, lusteloosheid, hallucinaties, tinnitus. Een
latente psychose kan door carbamazepine-behandeling geactiveerd worden.
Zelden: onvrijwillige bewegingen zoals vleugelslagtremor (asterixis), tics of
nystagmus. Bij ouderen of patiënten met cerebrale beschadiging kunnen
dyskinetische stoornissen zoals orofaciale dyskinesie (onvrijwillige
bewegingen van het gezicht zoals gezichten trekken) en choreoathetotische
stoornissen (opwaartse schroef-bewegingen) optreden.
In geïsoleerde gevallen: spraakstoornissen, paresthesieën, spierzwakte,
perifere neuritis, paresis van de benen en smaakstoornissen, en hyperacusis.
De meeste van deze aandoeningen verdwijnen binnen 8-14 dagen van de
behandeling spontaan of na tijdelijke dosisvermindering. Om deze reden dient
de behandeling te beginnen met een lage dosis, die geleidelijk wordt
verhoogd.
Ogen:
In geïsoleerde gevallen: conjunctivitis. Zelden: voorbijgaande visuele
stoornissen, zoals accomodatiestoornissen, diplopie, nystagmus, lens
troebelingen.
Skelet en spieren:
In geïsoleerde gevallen: arthralgie, spierpijn of kramp.
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 10/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
Huid en slijmvliezen:
Af en toe tot frequent: allergische huidreacties met of zonder koorts zoals
urticaria, jeuk, geïsoleerde gevallen van veranderingen van huidpigmentatie,
acne, zweten, hirsutisme, exfoliatieve dermatitis, erythroderma, Lyell-
syndroom, lichtovergevoeligheid, erythema multiforme exsudativum en
nodosum, Stevens-Johnson syndroom, purpura, en lupus erythematodes
disseminatus zijn beschreven.
Af en toe tot zelden traden alopecia, diaforese en vasculitis op.
Bloed- en lymfatisch systeem:
Af en toe tot frequent: veranderingen in bloedbeeld bijv.: leucocytose,
eosinofilie, leucopenie en thrombocytopenie. Volgens literatuurbronnen is de
meest frequente stoornis goedaardige leucopenie, 10% van alle gevallen is
van voorbijgaande aard, 2% is blijvend.
Geïsoleerde gevallen van zelfs levensbedreigende schade aan bloedcellen
zijn beschreven, zoals agranulocytose, aplastische anemie en andere vormen
van anemie (hemolytisch, megaloblastisch), zuivere rode cel aplasie, acute
intermitterende porfyrie, reticulocytose, foliumzuur deficiëntie en lymphadeno-
pathie, vergrote milt.
Maagdarmkanaal:
Af en toe: verlies van eetlust, droge mond, misselijkheid, braken.
Zelden: diarree, constipatie.
In geïsoleerde gevallen: pijn in onderbuik, stomatitis, gingivitis, glossitis.
Deze bijwerkingen verdwijnen binnen 8-14 dagen van de behandeling
spontaan of na een tijdelijke dosisvermindering (lage aanvangsdosis).
Carbamazepine kan in zeer zeldzame gevallen alvleesklierontsteking
induceren.
Lever en galblaas
Vaak: verhoging van gamma-GT (als gevolg van leverenzyminductie), in het
algemeen klinisch niet relevant.
Af en toe: verhoging van het alkalische fosfatase, zelden van de
transaminasen.
Zelden: icterus. Geïsoleerde gevallen van hepatitis (cholestatische,
hepatocellulaire, granulomateuze, gemengd type).
Endocrien systeem en metabolisme:
Af en toe: verminderde plasma-osmolariteit ten gevolge van een antidiuretisch
hormoon (ADH)-achtig effect, dat in zeldzame gevallen leiden kan tot
waterintoxicatie begeleid door lethargie, braken, hoofdpijn, verwardheid, of
neurologische stoornissen.
In geïsoleerde gevallen: verhoogde waarden van cholesterol, met inbegrip
van HDL-cholesterol, en van triglyceriden.
Carbamazepine kan het metabolisme van 25-OH-cholecalciferol intensiveren
resulterend in een verlaagde calciumspiegel, in uitzonderingsgevallen leidend
tot osteomalacie.
Zelden: gynaecomastie of galactorrhoe.
Abnormale schildklierfunctietest uitkomsten: verminderde waarden van L-
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 11/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
thyroxine (FT4, T4, T3) en verhoogde TSH waarden, meestal zonder klinische
symptomen.
Twee gevallen van acute intermitterende porfyrie zijn beschreven.
Ademhalingswegen:
Geïsoleerde gevallen van pulmonale overgevoeligheidsreacties met koorts,
dyspnoe, pneumonitis of pneumonie (alveolitis), longfibrose.
Urogenitaal systeem: zelden: nierstoornissen zoals proteïnurie, haematurie,
oligurie, geïsoleerde gevallen van nierinsufficiëntie die mogelijk ten gevolge
zijn van het antidiuretisch effect van carbamazepine, in aanvulling andere
mictiestoornissen als dysurie, urineretentie, en frequente urinelozing.
Geïsoleerde gevallen van seksuele stoornissen als impotentie, afgenomen
libido, verminderde vruchtbaarheid bij de man, interstitiële nefritis en
verhoogde serumureum-waarden/azotemie.
Cardiovasculair systeem:
Geïsoleerde gevallen: bradycardie, hartritmestoornissen, en verslechtering
van coronaire hartziekte met name bij ouderen en bij patiënten met een
stoornis van de hartfunctie in de anamnese. Zelden werd een AV-block
waargenomen in geïsoleerde gevallen met syncope en hypertensie of
hypotensie. Met name een hoge dosis van carbamazepine kan leiden tot een
bloeddrukdaling. Gevallen van thromboflebitis en thrombo-embolie zijn
gerapporteerd.
Overgevoeligheidsreacties:
Zelden: een zich traag ontwikkelend, vele organen betreffende,
overgevoeligheidsstoornis met, in verschillende combinaties, koorts,
exantheem, vasculitis, gezwollen lymfklieren, pijnlijke gewrichten (arthralgie),
leucopenie, eosinofilie, vergrote lever en milt, of veranderende
leverfunctietestuitslagen. Ook andere organen kunnen aangedaan zijn zoals
longen, nieren, pancreas en hartspierweefsel.
Geïsoleerde gevallen van gegeneraliseerde acute allergische reactie en
aseptische meningitis met myoclonus en eosinofilie zijn waargenomen.
4.9 Overdosering
Carbamazepine overdosering is alleen bij zeer hoge doses gerapporteerd (4-
20 g). Plasmaspiegels waren altijd boven 20 µg/ml. Een plasmaspiegel van
38 µg/ml was niet letaal voor de patiënt. Letale gevallen van carbamazepine
zijn beschreven in de literatuur.
Symptomen:
De zich uitende tekenen en symptomen van overdosering omvatten het
centraal zenuwstelsel, de cardiovasculaire of respiratoire systemen.
CZS: CZS depressie, desoriëntatie, slaperigheid, agitatie, hallucinatie, coma;
wazig zien, onduidelijke spraak, dysartrie, nystagmus, ataxie, dyskinesie,
aanvankelijke hyperreflexie, later hyporeflexie; convulsies, psychomotorische
stoornissen, myoclonus, hypothermie.
Ademhalingswegen: ademdepressie, longoedeem.
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 12/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
Cardiovasculair systeem: tachycardie, veranderingen in bloeddruk
(hypotensie en soms hypertensie), hartritmestoornissen
prikkelgeleidingstoornissen met verlenging van het QRS-complex; syncope.
Maagdarmkanaal: braken, vertraagde lediging van de maag, verminderde
darmmotiliteit.
Nierfunctie: urineretentie, oligurie of anurie; vloeistofretentie, waterintoxicatie
tengevolge van een ADH-achtig effect van carbamazepine.
Laboratoriumbevindingen: hyponatriëmie, eventueel metabole acidose,
eventueel hyperglykemie, verhoogd musculair creatininefosfokinase.
Behandeling van symptomen:
Er is geen specifiek antidotum voor carbamazepine overdosering.
Behandeling van symptomen ten gevolge van overdosering zullen variëren
overeenkomstig de conditie van de patiënt. Dit behelst onder andere opname
in het ziekenhuis, bepaling van de plasmaconcentraties om een bevestiging
te krijgen dat er sprake is van een carbamazepine-vergiftiging en om de mate
van overdosering vast te stellen. Maaglediging, maagspoeling en toediening
van geactiveerde kool. Ondersteunende medische zorg op een intensive
care-afdeling met hartbewaking en zorgvuldige correctie van de elektrolyten-
balans, indien dit benodigd is.
Speciale aanbevelingen:
Hypotensie: dien dopamine of
dobutamine i.v. toe. Stoornissen van het
hartritme te behandelen op individuele basis.
Convulsies: dien een benzodiazepine (bijv.
diazepam) of een ander
antiepilepticum, bijv.
fenobarbital (voorzichtig vanwege versterkte
ademdepressie) of paraldehyde toe.
Hyponatriëmie (waterintoxicatie): vloeistofbeperking en voorzichtig en
langzaam intraveneuze toediening van NaCl 0.9% infuus. Deze maatregelen
kunnen van nut zijn ter vermijding van hersenbeschadiging.
Hemoperfusie met kool wordt aanbevolen. Van geforceerde diurese,
hemodialyse en peritoneale dialyse is gerapporteerd dat ze niet werkzaam
zijn.
Er kan een terugval en verergering van de symptomatologie op de tweede en
derde dag na overdosering verwacht worden, vanwege vertraagde absorptie.
5. FARMACOLOGISCHE
EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische
eigenschappen
Farmacotherapeutische groep: anti-epileptica, carboxamide afgeleiden, ATC-
code N03A F01.
Carbamazepine is een dibenzazepine afgeleide met anti-epileptische,
neurotropische en psychotropische eigenschappen. Men neemt aan dat het
de door cyclisch-AMP gemedieerde calciuminflux blokkeert die optreedt als
neurotransmitter vrijkomt, terwijl ook bekend is dat carbamazepine een
adenosinereceptorantagonist is: beide werkingen kunnen ten grondslag aan
de anti-epileptische werking van het middel liggen. Dierstudies hebben
aangetoond dat carbamazepine remmende effecten op de ontladingen van de
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 13/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
hippocampus heeft en ook reticulo-thalaminale en thalamocorticale banen
remt; deze banen zijn betrokken bij tonisch-clonische aanvallen.
Anti-epileptica hebben membraan-stabiliserende eigenschappen die nuttig
bevonden zijn in het verlichten van neurogene pijn, vooral als de pijn een
schietend element heeft, zoals bij trigeminus neuralgie.
Gepubliceerde gegevens suggereren dat carbamazepine effectief zou kunnen
zijn in de behandeling van affectieve stoornissen zoals manische
opwindingstoestanden binnen bipolaire affectieve stoornissen wanneer
gegeven of als monotherapie of in combinatie met neuroleptische middelen,
antidepressiva of lithium.
5.2 Farmacokinetische
eigenschappen
Absorptie
Carbamazepine wordt na inname in tabletvorm, praktisch volledig
geabsorbeerd. De maximale plasmaconcentraties worden binnen 12 uur na
inname van een éénmalige dosis (tabletten) bereikt.
Aanvallen worden gecontroleerd bij plasmaspiegels tussen 4 en 12 µg/ml,
spiegels boven de 20 µg/ml leiden tot een verslechtering van de symptomen.
Controle van de pijn bij trigeminus neuralgie was effectief bij plasmaspiegels
tussen 5 en 18 µg/ml. Bijwerkingen beginnen op te treden bij plasmaspiegels
boven 8-9 µg/ml.
Distributie
Carbamazepine wordt voor 70-80% aan serumeiwitten gebonden. De
concentratie in de liquor cerebrospinalis en speeksel komt overeen met de
niet-eiwitgebonden fractie in het plasma (20-30% van de totale
plasmaconcentratie). De concentratie in de moedermelk is 25-60% van de
totale plasmaconcentratie. Carbamazepine passeert de placenta. Verder is
de niet-gebonden fractie verhoogd gedurende zwangerschap. Het schijnbaar
verdelingsvolume bedraagt 0,8-1,5 l/kg.
Metabolisme
Bijna het gehele werkzame bestanddeel wordt gemetaboliseerd door de lever.
De hoofdmetaboliet is 10-11 epoxy-carbamazepine, welke farmacologisch
actief is. Het cytochroom P4503A4 is geïdentificeerd als voornaamste
enzymsysteem verantwoordelijk voor de vorming van deze metaboliet. Het
inactieve 10,11 diol is een vertegenwoordiger van het laatste stadium van de
carbamazepine biotransformatie. De hogere snelheid van
geneesmiddelmetabolisme in kinderen kan een hogere dosering (in mg/kg
lichaamsgewicht) van carbamazepine noodzakelijk maken teneinde
therapeutische concentraties te handhaven.
Eliminatie
Slechts ongeveer 1% van de toegediende dosis wordt in onveranderde vorm
uitgescheiden in de urine. Een groter deel wordt in de vorm van metabolieten
in de urine uitgescheiden; een klein deel wordt met de feces uitgescheiden.
De eliminatie halfwaardetijd van onveranderd carbamazepine in plasma
bedraagt gemiddeld ongeveer 36 uur na een éénmalige dosis in geval van
monotherapie. Na herhaalde toediening bedraagt dit gemiddelde echter
ongeveer 16-24 uur, afhankelijk van de therapieduur.
Bij patiënten die gelijktijdig andere anti-epileptica, die eveneens
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 14/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
enzyminduceerders zijn, ontvangen kan de carbamazepine halfwaardetijd
verlaagd zijn.
Specifieke doelgroep
De farmacokinetiek van carbamazepine is onveranderd bij ouderen, echter
het metabolisme kan wel beïnvloed zijn door een mindere leverfunctie.
5.3
Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Bij ratten, die gedurende 2 jaar met carbamazepine werden behandeld, bleek
de incidentie van levertumoren verhoogd te zijn. De relevantie van deze
resultaten voor het gebruik van carbamazepine bij de mens is tot op heden
onbekend.
Bacteriële- en zoogdiermutageniciteit studies gaven negatieve resultaten.
6. FARMACEUTISCHE
GEGEVENS
6.1
Lijst van hulpstoffen
- Colloïdaal
siliciumdioxide
- Cellulose,
microkristallijn
- Magnesiumstearaat
- Natrium-carboxymethylcellulose, laag gesubstitueerd
6.2
Gevallen van onverenigbaarheid
Niet van toepassing.
6.3 Houdbaarheid
3 jaar.
6.4
Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Niet bewaren boven 25oC, bewaren in de originele verpakking.
6.5
Aard en inhoud van de verpakking
20, 30, 50, 60, 90, 100, 200, 300 en 500 tabletten in PVC/
Aluminium doordrukstrips: kleurloos, transparant of wit opaak.
Niet alle verpakkingsvormen hoeven op de markt gebracht te worden.
6.6
Instructies voor gebruik en verwerking
Er zijn geen speciale aanwijzingen voor gebruik.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL
BRENGEN
Sandoz B.V.
Postbus 10332
Sandoz B.V.
Confidential
Pagina 15/15
Carbamazepine Sandoz® tablet 200
1311-V7
1.3.1.1 Summary of Product Characteristics februari
2009
1301 AH Almere
Nederland
8.
NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL
BRENGEN
Carbamazepine Sandoz tablet 200
RVG 24267
9.
DATUM VAN GOEDKEURING/VERNIEUWING VAN DE
VERGUNNING
18 januari 2000
10.
DATUM VAN WIJZIGING VAN DE SAMENVATTING
Gedeeltelijke herziening rubriek 7: 12 augustus 2005
Laatste gedeeltelijke herziening rubrieken: 4.2 en 4.4: 19 maart 2009
Sandoz en het beeldelement zijn geregistreerde handelsmerken van
Novartis.
Printen
Doorsturen