Citalopram Apotex 40 mg, filmomhulde tabletten
Registratienummer: RVG 34747
SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Citalopram Apotex 20 mg, filmomhulde tabletten
Citalopram Apotex 40 mg, filmomhulde tabletten
2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Elke filmomhulde tablet bevat 20 resp. 40 mg citalopram in de vorm van
citalopramhydrobromide.
Hulpstoffen: o.a. lactosemonohydraat. Elke 20 mg tablet bevat 75 mg lactosemonohydraat, elke 40 mg
tablet bevat 150 mg lactosemonohydraat.
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3. FARMACEUTISCHE
VORM
Filmomhulde tablet.
20 mg: witte, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten met deelstreep en inscripties "20" op de ene
zijde en "APO" op de andere zijde.
40 mg: witte, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten met deelstreep en inscripties "40" op de ene
zijde en "APO" op de andere zijde.
De tabletten kunnen in twee gelijke helften worden gedeeld.
4. KLINISCHE
GEGEVENS
4.1 Therapeutische
indicaties
Ter behandeling van:
-
episodes van depressie in engere zin.
-
paniekstoornis met of zonder agorafobie.
4.2 Dosering en wijze van toediening Citalopram Apotex dient éénmaal daags oraal te worden toegediend, in de ochtend of in de avond. De
tabletten kunnen zowel tijdens als buiten de maaltijd, maar wel met een vloeistof, worden ingenomen.
Een anti-depressief effect kan pas na tenminste 2 weken behandeling worden verwacht. De
behandeling wordt bij voorkeur voortgezet tot de patiënt 4-6 maanden volledig symptoomvrij is. Het
gebruik van Citalopram Apotex dient langzaam te worden uitgeslopen, geadviseerd wordt de dosering
stapsgewijs over een periode van 1-2 weken af te bouwen.
Depressie:
Volwassenen:
De aanbevolen startdosering is 20 mg per dag. Indien nodig kan de dosering worden
verhoogd tot 40 mg per dag afhankelijk van de individuele respons van de patiënt. De maximale
dosering is 60 mg per dag.
Versie 2008_06 a
1
Paniekstoornis: De startdosering is 10 mg per dag. Na een week kan de dosering worden verhoogd tot 20 mg per dag.
De optimale dosering is 20 30 mg per dag. Indien de patiënt onvoldoende reageert op de behandeling
kan de dosis worden verhoogd tot maximaal 60 mg per dag.
Het kan tot 3 maanden duren voordat de therapeutische response volledig is. Het kann nodig zijn om
de behandeling gedurende enkele maanden voort te zetten. Er zijn slechts beperkte gegevens
beschikbaar uit klinische werkzaamheidsstudies die langer dan 6 maanden duurden.
Oudere patiënten:
Bij de behandeling van oudere patiënten ie extra voorzichtigheid geboden, en een lagere startdosering
dient te worden overwogen. De aanbevolen maximale dosering is 40 mg per dag.
Nierfunctiestoornissen
Bij patiënten met een licht tot matig verstoorde nierfunctie hoeft de dosering niet aangepast te worden.
Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten met een ernstig verstoorde nierfunctie
(creatinineklaring minder dan 30 ml/min, zie rubriek 5.2).
Leverfunctiestoornissen:
Bij patiënten met een verminderde leverfunctie is de startdosering 10 mg per dag. De dosering dient
niet meer dan 30 mg per dag te bedragen. Bij deze patiënten dient klinische controle plaats te vinden.
Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar:
Citalopram Apotex dient niet gebruikt te worden bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar (zie
rubriek 4.4).
Ontwenningsverschijnselen bij stoppen van de behandeling:
Plotseling stoppen dient vermeden te worden. Indien de behandeling met Citalopram Apotex wordt
gestopt dient de dosis geleidelijk te worden afgebouwd met intervallen van 1 of 2 weken ter
voorkoming van het risico op ontwenningsverschijnselen (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Indien
ontoelaatbare verschijnselen optreden als gevolg van een afname van de dosis of na stopzetten van de
behandeling, kan het hervatten van de eerder voorgeschreven dosis in overweging worden genomen.
Hierop volgend kan de arts de dosisafname voortzetten, echter met een meer geleidelijke snelheid.
Trage metaboliseerders van CYP2C19:
Bij patiënten waarvan bekend is dat ze trage metaboliseerders zijn van CYP2C19, wordt een
startdosering van 10 mg in de eerste twee weken aanbevolen. Afhankelijk van het resultaat van de
behandeling, kan de dosis vervolgens worden verhoogd naar 20 mg (zie rubriek 5.2).
4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor citalopram of één van de hulpstoffen.
Gelijktijdige behandeling met
pimozide (zie rubriek 4.5)
Citalopram dient niet gegeven te worden aan patiënten die al monoamine-oxidase-remmers (MAO-
remmers) waaronder ook
selegiline boven 10 mg/dag, of linezolide krijgen (zie rubriek 4.5).
Behandeling met citalopram kan pas veertien dagen na staken van het gebruik van een
irreversibele MAO-remmer worden geïnitieerd. In geval van staken van het gebruik van een
reversibele MAO-
remmer kan de behandeling met citalopram worden geïnitieerd na de in de SmPC (Samenvatting van
de Kenmerken van het Product) van de reversibele MAO-remmer genoemde periode. Na het staken
van de therapie met citalopram dient tenminste 7 dagen gewacht te worden voordat een behandeling
met een MAO-remmer kan worden begonnen (zie rubriek 4.5).
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Gebruik bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar:
Citalopram Apotex dient niet te worden gebruikt bij de behandeling van kinderen en adolescenten
jonger dan 18 jaar. In klinische studies werden suïcidaal gedrag (zelfmoordpogingen en
zelfmoordgedachten) en vijandigheid (voornamelijk agressie, oppositioneel gedrag en woede) vaker
waargenomen bij kinderen en adolescenten die behandeld werden met antidepressiva dan bij degenen
die behandeld werden met placebo. Indien desondanks, op grond van een klinische noodzaak, een
besluit wordt genomen om te behandelen, dan dient de patiënt zorgvuldig gecontroleerd te worden op
het optreden van suïcidale symptomen. Daarnaast ontbreken lange-termijn veiligheidsgegevens bij
kinderen en adolescenten over groei, maturatie en cognitieve en gedragsontwikkeling.
Suïcide/suïcidale gedachten of verergering van de aandoening:
Depressie wordt geassocieerd met een verhoogd risico op suïcidale gedachten, zelfverwonding en
suïcide (aan suïcide gerelateerde gebeurtenissen). Dit risico blijft bestaan tot een significante remissie
optreedt. Omdat het mogelijk is dat gedurende de eerste paar weken of langer geen verbetering
optreedt, moeten patiënten zeer goed gevolgd worden tot een dergelijke verbetering we1 optreedt. Het
is algemene klinische ervaring dat het risico op suïcide in de vroege stadia van het herstel kan
toenemen.
Andere psychiatrische condities waarvoor Citalopram Apotex wordt voorgeschreven kunnen ook
geassocieerd worden met een toegenomen risico op aan suïcide gerelateerde gebeurtenissen.
Bovendien kunnen deze condities comorbide zijn met episodes van depressie in engere zin. Dezelfde
voorzorgsmaatregelen die in acht worden genomen bij de behandeling van patiënten met ernstige
depressieve stoornis moeten daarom in acht worden genomen bij de behandeling van patiënten met
andere psychiatrische aandoeningen.
Van patiënten met een voorgeschiedenis van aan suïcide gerelateerde gebeurtenissen, of patiënten die
voorafgaand aan het begin van de behandeling een significante mate van suïcidale ideeën vertonen, is
bekend dat ze een groter risico lopen op het ontwikkelen van suïcidale gedachten of suïcidepogingen
en deze patiënten moeten tijdens de behandeling zeer goed gevolgd worden. Een meta-analyse van
placebo-gecontroleerde klinische onderzoeken naar antidepressiva bij volwassen patiënten met
psychiatrische stoornissen toonde een toegenomen risico op suïcidaal gedrag bij het gebruik van
antidepressiva aan vergeleken met placebo bij patiënten jonger dan 25 jaar oud.
Patiënten, in het bijzonder hoog-risico patiënten, dienen nauwkeurig gevolgd te worden tijdens
behandeling met deze geneesmiddelen. In het bijzonder in het begin van de behandeling en na
dosisaanpassing. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht van
de noodzaak om te letten op elke klinische verergering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en
ongewone gedragsveranderingen en de noodzaak om onmiddellijk medisch advies in te winnen als
deze symptomen zich voordoen.
Acathisie/psychomotorische rusteloosheid:
Het gebruik van SSRI's/SNRI's is geassocieerd met de ontwikkeling van acathisie, een aandoening die
gekenmerkt wordt door een subjectief onplezierige of beangstigende onrust en de behoefte om te
bewegen, vaak samen met het onvermogen om stil te zitten of stil te staan. Hierop is de meeste kans in
de eerste weken van de behandeling. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen, kan een
verhoging van de dosis schadelijk zijn.
Diabetes:
Bij patiënten met diabetes kan behandeling met een SSRI de glykemische controle veranderen. De
doseringen van
insuline en/of orale bloedsuikerverlagende geneesmiddelen dienen eventueel te worden
aangepast .
Epileptische aanvallen:
Indien bij de patiënt epileptische aanvallen optreden, moet de behandeling met citalopram worden
gestaakt. Behandeling met citalopram dient te worden vermeden bij patiënten met een instabiele vorm
van epilepsie en er dient nauwlettend toezicht te worden gehouden op patiënten met een stabiele vorm
van epilepsie. De behandeling met citalopram dient te worden gestaakt als er sprake is van een
toename in de frequentie van aanvallen.
Electro-convulsie-therapie (ECT):
Er zijn weinig klinische gegevens bekend van gelijktijdig gebruik van citalopram en electro-convulsie-
therapie, derhalve is voorzichtigheid geboden.
Manie:
Citalopram dient voorzichtig te worden gebruikt door patiënten met een manie/hypomanie in de
anamnese. Gebruik van citalopram dient te worden gestaakt bij elke patiënt die een manische fase in
gaat.
Bloedingen:
Er zijn rapporten van SSRI's waarin sprake is van een verlengde bloedingstijd en/of abnormale
bloedingen zoals ecchymose, gynaecologische bloedingen, gastro-intestinale en andere cutane of
mucosale bloedingen (zie rubriek 4.8). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die SSRI's gebruiken,
vooral in geval van gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij aangrijpen op
de functie van bloedplaatjes, alsmede bij gebruik van andere geneesmiddelen die het risico op een
bloeding kunnen verhogen en in geval van patiënten met bloedingen in de anamnese (zie rubriek 4.5).
Serotonine syndroom:
In zeldzame gevallen is melding gemaakt van het optreden van het serotonine-syndroom tijdens
gebruik van SSRI's. Een combinatie van symptomen, zoals agitatie, tremor, myoclonie en
hyperthermie, kan een aanwijzing zijn voor het ontwikkelen van dit syndroom. Behandeling met
citalopram dient onmiddellijk te worden gestaakt en symptomatische therapie dient te worden
geïnitieerd.
Serotonerge geneesmiddelen:
Citalopram Apotex dient niet te worden toegepast naast andere geneesmiddelen met serotonerge
effecten, zoals
sumatriptan en andere triptanen,
tramadol, oxitriptan en tryptofaan.
Psychose:
Behandeling van psychotische patiënten met depressieve episodes kan het aantal psychoses doen
toenemen.
Hyponatriëmie:
Hyponatriëmie en het syndroom van continue antidiuretisch hormoon afgifte (SIADH) zijn zelden
gerapporteerd en dan vooral onder oudere patiënten. Over het algemeen nemen de symptomen weer af
na staken van de behandeling.
Nierfunctiestoornissen:
Citalopram gebruik bij patiënten met ernstig verstoorde nierfunctie (creatinineklaring minder dan 30
ml/min) wordt afgeraden omdat er geen gegevens hierover bekend zijn (zie rubriek 4.2).
Leverfunctiestoornissen:
In geval van ernstige leverinsufficiëntie wordt een gereduceerde dosering aanbevolen (zie rubriek 4.2),
daarnaast dient de leverfunctie te worden gecontroleerd.
St. Janskruid:
Bijwerkingen kunnen meer voorkomen bij gelijktijdig gebruik van citalopram en kruiden preparaten
die St. Janskruid (
Hypericum perforatum) bevatten. Daarom dienen citalopram en St. Janskruid
preparaten niet gelijktijdig te worden gebruikt (zie rubriek 4.5).
Dosistitratie:
In het begin van de behandeling kan er slapeloosheid en agitatie optreden. Een dosistitratie kan deze
symptomen verminderen.
QTc verlenging:
Verhoogde spiegels van een minder belangrijke metaboliet van citalopram (didemethylcitalopram)
kunnen bij hiervoor gevoelige individuen, bij patiënten waarvan vermoed wordt dat ze een congenitaal
lang QT-syndroom hebben, of in patiënten met hypokaliëmie/hypomagnesiëmie theoretisch een
verlenging van het QTc interval veroorzaken. ECG-bewaking bij 2500 patiënten tijdens klinische
studies, waaronder 277 patiënten met hartproblemen in de anamnese, gaf geen klinisch significante
veranderingen te zien. ECG-bewaking kan echter aanbevelenswaardig zijn in geval van overdosering
of wanneer sprake is of een gewijzigd metabolisme met verhoogde piekspiegels, bijvoorbeeld door
een verminderde leverfunctie.
Ontwenningsverschijnselen gemeld bij stoppen:
Ontwenningsverschijnselen komen vaak voor, in het bijzonder wanneer abrupt met de behandeling
wordt gestopt (zie rubriek 4.8).
Het risico op ontwenningsverschijnselen hangt van diverse factoren af waaronder de duur en dosis van
de behandeling en de snelheid waarmee de dosis wordt afgebouwd. Duizeligheid, sensorische
verstoringen (waaronder paresthesie en elektrische schok sensaties), slaapstoornissen (waaronder
slapeloosheid en intense dromen), agitatie of angst, misselijkheid en/of braken, tremor, verwarring,
transpiratie, hoofdpijn, diarree, palpitaties, emotionele instabiliteit, geïrriteerdheid, en visuele
stoornissen zijn gemeld na het staken van het gebruik van SSRI's/SNRI's. Over het algemeen zijn
deze verschijnselen mild tot matig, echter bij sommige patiënten kunnen deze ernstig zijn. Ze treden
voornamelijk op gedurende de eerste dagen na staken van de behandeling, echter zeer zelden is
melding gemaakt van deze verschijnselen bij patiënten die per ongeluk een dosis gemist hadden. Over
het algemeen zijn deze verschijnselen zelflimiterend van aard en verdwijnen gewoonlijk binnen 2
weken, echter in enkele gevallen duurt dit langer (2-3 maanden of meer). Het wordt daarom
aanbevolen om Citalopram Apotex stapsgewijs af te bouwen indien de behandeling wordt gestopt
gedurende een periode van enkele weken of maanden, in overeenstemming met de behoefte van de
patiënt (zie "Ontwenningsverschijnselen bij stoppen van de behandeling", rubriek 4.2).
Lactosemonohydraat:
De tabletten bevatten lactosemonohydraat. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als
galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit
geneesmiddel niet te gebruiken.
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Farmacodynamische interacties
Simultaan gebruik van citalopram en MAO-remmers kan resulteren in ernstige bijwerkingen,
waaronder ook het serotonine-syndroom (zie rubriek 4.3).
Gevallen van ernstige en soms fatale reacties zijn gerapporteerd bij patiënten die een SSRI kregen in
combinatie met een MAO-remmer inclusief de selectieve MAO-remmer
selegiline en de reversibele
MAO-remmers
moclobemide of linezolide, alsmede bij patiënten die recent zijn gestaakt met het
gebruik van een SSRI en zijn gestart met het gebruik van een MAO-remmer.
In sommige gevallen zijn verschijnselen van het serotonine-syndroom gerapporteerd. De symptomen
van een interactie met een MAO-remmer bestaan uit: hyperthermie, rigiditeit, myoclonie, autonome
instabiliteit met mogelijke snelle veranderingen van vitale eigenschappen, bewustzijnsveranderingen
waaronder verwarring, prikkelbaarheid en extreme agitatie zich ontwikkelend tot een delirium en coma
(zie rubriek 4.3).
De serotonerge werking van
sumatriptan kan worden versterkt door SSRI's. Totdat verdere informatie
beschikbaar is wordt het gelijktijdig gebruik van citalopram en 5-HT-agonisten, zoals sumatriptan en
andere triptanen, ontraden (zie rubriek 4.4).
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met anticoagulantia,
geneesmiddelen die effect hebben op de functie van trombocyten, zoals NSAID's,
acetylsalicylzuur,
dipyridamol en ticlopidine of andere geneesmiddelen (zoals atypische antipsychotica, fenothiazines en
tricyclische antidepressiva) die het risico op een bloeding kunnen verhogen (zie rubriek 4.4).
Gelijktijdig gebruik van citalopram en pimozide is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3). Gelijktijdige
toediening van een enkelvoudige dosis van 2 mg pimozide aan gezonde vrijwilligers die met
citalopram (40 mg daags, gedurende 11 dagen) werden behandeld veroorzaakte slechts een geringe
toename van de AUC- en Cmax-waarden van pimozide (10%, niet statistisch significant). Ondanks de
geringe stijging in de plasmaconcentratie van pimozide was het QTc-interval meer verlengd bij
gelijktijdige toediening van citalopram en pimozide (gemiddelde 10 ms) dan bij toediening van alleen
een enkelvoudige dosering pimozide (gemiddeld 2 ms). Aangezien deze interactie reeds werd
waargenomen na toediening van een enkelvoudige dosis pimozide is gelijktijdige toediening van
citalopram en pimozide gecontra-indiceerd.
Voorzichtigheid is geboden bij het gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die het QT-interval
verlengen of die hypokaliëmie/hypomagnesiëmie induceren, aangezien deze net zoals citalopram het
QT-interval verlengen.
Geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen:
SSRI's kunnen de convulsiedrempel verlagen. Voorzichtigheid is geboden wanneer tegelijkertijd
andere geneesmiddelen worden gebruikt die de convulsiedrempel verlagen (bijvoorbeeld
antidepressiva (tricyclische, SSRI's), neuroleptica (phenothiazines, thioxanthenen en
butyrophenonen), mefloquine, bupropion en
tramadol).
Ervaringen met het gebruik van citalopram hebben niet gewezen op enige klinisch relevante interacties
met neuroleptica. De kans op een farmacodynamische interactie, zoals ook bij andere SSRI's, kan
echter niet worden uitgesloten.
Bijwerkingen kunnen meer voorkomen bij gelijktijdig gebruik van citalopram en kruiden preparaten
die St. Janskruid (
Hypericum perforatum) bevatten (zie rubriek 4.4).
Er zijn geen nadelige farmacodynamische of farmacokinetische interacties aangetoond tussen
citalopram en alcohol. De combinatie van citalopram en alcohol wordt echter afgeraden.
Farmacokinetische interacties
Escitalopram (de actieve enantiomeer van citalopram) is een remmer van het enzym CYP2D6.
Voorzichtigheid is geboden wanneer
escitalopram wordt toegediend in combinatie met
geneesmiddelen die vooral door dit enzym gemetaboliseerd worden en die een smalle therapeutische
breedte hebben, zoals f1ecaïnide,
propafenon en
metoprolol (wanneer gebruikt bij hartfalen), of
sommige op het CZS inwerkende geneesmiddelen die vooral gemetaboliseerd worden door CYP2D6,
waaronder antidepressiva zoals desipramine,
clomipramine en
nortriptyline of antipsychotica zoals
risperidon, thioridazine en
haloperidol. Het aanpassen van de dosering kan noodzakelijk zijn.
Gelijktijdige toediening van metoprolol leidde tot een verdubbeling van de plasmaspiegel van
metoprolol.
Het metabolisme van escitalopram vindt vooral plaats via CYP2C19. CYP3A4 en CYP2D6 kunnen
eveneens bijdragen aan het metabolisme, zij het in mindere mate. Het metabolisme van de
voornaamste metaboliet S-DCT (gedemethyleerd escitalopram) lijkt deels te worden gekatalyseerd
door CYP2D6.
Gelijktijdige toediening van escitalopram met tweemaal daags 400 mg
cimetidine (een matig sterke
algemene enzymremmer) leidde tot een matige (ongeveer 70%) stijging van de escitalopram
plasmaspiegels.
Gelijktijdige toediening van escitalopram met eenmaal daags 30 mg
omeprazol (een CYP2C19
remmer) leidde tot een matige (ongeveer 50%) stijging van de escitalopram plasmaspiegels.
Dientengevolge dient voorzichtigheid in acht te worden genomen bij gelijktijdig gebruik met
CYP2C19 remmers (bijvoorbeeld
omeprazol,
esomeprazol, f1uvoxamine,
lansoprazol, ticlopidine) of
cimetidine. Een verlaging van de dosis van citalopram kan noodzakelijk zijn op basis van observatie
van de bijwerkingen bij gelijktijdig gebruik.
Er is geen effect op de citalopram- of
imipramine-spiegels aangetoond in een farmacokinetische
studie, hoewel de spiegel van desipramine, de primaire metaboliet van imipramine, was verhoogd. Een
combinatie van desipramine en citalopram vertoonde een verhoogde plasmaconcentratie van
desipramine. Een lagere dosering van desipramine kan nodig zijn.
Citalopram vertoont geen farmacokinetische interactie met
lithium. Er zijn echter meldingen van
toegenomen serotonerge effecten wanneer SSRI's werden toegediend in combinatie met lithium of
tryptofaan. Voorzichtigheid is dus geboden bij het gelijktijdig gebruik van citalopram met deze
middelen. De lithiumspiegel dient zoals gebruikelijk gevolgd te worden.
Er werd geen farmacokinetische interactie gevonden tussen citalopram en
levomepromazine,
digoxine of
carbamazepine en de metaboliet
carbamazepine-epoxide.
De absorptie en andere farmacokinetische eigenschappen van citalopram worden niet beïnvloed door
voedsel.
4.6 Zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap:
Er zijn weinig gegevens bekend over het gebruik van citalopram tijdens de zwangerschap. Dierstudies
vertoonden teratogene effecten bij hoge doseringen die toxisch bleken voor de moeder (zie rubriek
5.3). Het mogelijke risico voor de mens is onbekend. Citalopram dient alleen te worden gebruikt
tijdens de zwangerschap indien absoluut noodzakelijk.
Gevallen van ontwenningsverschijnselen in de neonaat na het gebruik van SSRI's aan het einde van de
zwangerschap zijn beschreven.
Neonaten dienen geobserveerd te worden indien de moeder tijdens de laatste fase van de
zwangerschap, met name tijdens het derde trimester, Citalopram Apotex gebruikt heeft. Abrupte
staking van het gebruik dient tijdens de zwangerschap vermeden te worden.
De volgende verschijnselen zijn gerapporteerd bij neonaten waarbij de zwangere vrouw tijdens de
laatste fase van de zwangerschap SSRI's/SNRI's gebruikte: ademhalingsmoeilijkheden, cyanose,
apnoe, toevallen, temperatuurinstabiliteit, moeilijkheden bij het voeden, braken, hypoglycemie,
hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, zenuwachtigheid, geïrriteerdheid, lethargie, continu
huilen, slaperigheid en moeilijkheden met slapen. Deze verschijnselen kunnen het gevolg zijn van
serotonerge effecten of ontwenningsverschijnselen. In de meeste gevallen beginnen de complicaties
direct of snel (< 24 uur) na de bevalling.
Borstvoeding:
Citalopram wordt in kleine hoeveelheden via de moedermelk uitgescheiden. De voordelen van
borstvoeding moeten worden afgewogen tegen de mogelijke negatieve effecten voor het kind.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Citalopram heeft een lichte tot matige invloed op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te
gebruiken.
Psychoactieve geneesmiddelen kunnen het beoordelingsvermogen en het reactievermogen op
onverwachte gebeurtenissen verminderen. Patiënten moeten derhalve worden gewaarschuwd en op de
hoogte worden gebracht dat de rijvaardigheid en het vermogen om machines te gebruiken kan worden
beïnvloed.
4.8 Bijwerkingen De bijwerkingen van citalopram zijn over het algemeen mild en van voorbijgaande aard. Zij treden
met name op tijdens de eerste weken van de behandeling en nemen meestal af bij het verbeteren van
de depressieve toestand.
Bijwerkingen gerapporteerd tijdens klinische studies:
De volgende bijwerkingen zijn gerapporteerd in de bij benadering aangegeven frequenties:
Zeer vaak
(1/10)
Vaak
(1/100, <1/10)
Soms
(1/1.000, <1/100)
Zelden
(1/10.000, <1/1.000)
Zeer zelden (1/10.000), niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare
gegevens)
Binnen elke frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt op aflopende ernst.
Hartaandoeningen:
Zeer vaak:
hartkloppingen
Vaak: tachycardie
Soms: bradycardie
Zeer zelden: supraventriculaire en ventriculaire aritmieën
Bloed- en lymfestelselaandoeningen:
Zelden: bloedingen
(bijvoorbeeld
gynaecologische
en gastro-intestinale bloedingen, ecchymose
en andere vormen van huid of mucosale membraan bloedingen) kunnen in zeldzame
gevallen optreden.
Zenuwstelselaandoeningen:
Zeer vaak:
hoofdpijn; tremor; duizeligheid
Vaak: migraine;
paresthesieën
Soms:
extrapyramidale stoornissen; convulsies
Oogaandoeningen:
Zeer vaak:
accommodatiestoornissen
Vaak: visusstoornissen
Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen:
Soms: tinnitus
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: rhinitis;
sinusitis
Soms: hoesten
Maagdarmstelselaandoeningen:
Zeer vaak:
misselijkheid; droge mond; obstipatie; diarree
Vaak:
dyspepsie; braken; abdominale pijn; flatulentie; verhoogde speekselvloed;
Nier- en urinewegaandoeningen: Vaak: mictiestoornissen;
polyurie
Zelden:
hyponatriëmie en het syndroom van continue anti-diuretisch hormoon afgifte (SIADH)
zijn zelden gerapporteerd en dan vooral onder patiënten op hoge leeftijd (zie rubriek
4.4).
Huid- en onderhuidaandoeningen:
Zeer vaak:
toegenomen transpiratie
Vaak: rash;
pruritus
Soms: fotosensibiliteit
Zeer zelden: angio-oedeem
Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen:
Soms: myalgie
Zeer zelden: artralgie
Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: gewichtstoename;
gewichtsafname
Bloedvataandoeningen: Vaak:
orthostatische hypotensie; hypotensie; hypertensie
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
Zeer vaak:
asthenie
Vaak:
moeheid; geeuwen, afwijkingen in smaakbeleving
Soms:
allergische reacties; syncope; malaise
Zelden:
tijdens gebruik van SSRI's is er in zeldzame gevallen melding gemaakt van het optreden
van het serotonine-syndroom.
Zeer zelden: anafylactische reacties
Lever- en galaandoeningen: Soms: verhoogde
leverenzymwaarden
Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen:
Vaak:
ejaculatiestoornissen; vrouwelijke anorgasmie; dysmenorroe; impotentie
Zeer zelden: galactoroe
Psychische stoornissen:
Zeer vaak:
somnolentie; slapeloosheid; agitatie; nervositeit
Vaak:
slaapstoornissen; verminderde concentratie; abnormaal dromen; amnesie; angst;
verminderd libido; toegenomen eetlust; anorexie; apathie; verwardheid
Soms:
euforie; verhoogd libido
Zelden:
Acathisie/psychomotorische onrust (zie rubriek 4.4)
Zeer zelden: hallucinaties; manieën; depersonalisatie; paniekaanvallen (deze symptomen kunnen het
gevolg zijn van de onderliggende ziekte)
Frequentie onbekend: suïcidale ideevorming, suïcidaal gedrag.
Er zijn gevallen van suïcidale ideevorming en suïcidaal gedrag gemeld tijdens de behandeling met
citalopram of vlak na het stoppen van de behandeling (zie rubriek 4.4).
Onthoudingsverschijnselen:
Het stoppen van de behandeling met SSRI's/SNRI's, met name wanneer dit abrupt geschiedt, leidt
vaak tot onthoudingsverschijnselen. Duizeligheid, gevoelsstoornissen (inclusief paresthesie en
elektrische schok sensaties), slaapstoornissen (waaronder slapeloosheid en intense dromen), agitatie of
angst, misselijkheid en/of braken, tremor, verwarring, transpiratie, hoofdpijn, diarree, palpitaties,
emotionele instabiliteit, geïrriteerdheid, en visuele stoornissen zijn gemeld. Over het algemeen zijn
deze verschijnselen mild tot matig en zelf-limiterend, echter bij sommige patiënten kunnen deze
ernstig en/of langdurig zijn. Het wordt daarom aanbevolen om citalopram stapsgewijs af te bouwen
indien de behandeling niet meer nodig is (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
4.9 Overdosering Symptomen van overdosering:
Somnolentie, coma, stupor, insulten, ECG veranderingen (bijvoorbeeld verlengd QT interval), atrium-
en ventriculaire arrythmie, misselijkheid, braken, toegenomen transpiratie, cyanose, hyperventilatie.
Symptomen van het serotonine syndroom kunnen optreden, met name wanneer ook andere
geneesmiddelen zijn ingenomen.
Behandeling van overdosering:
Er is geen specifiek antidotum voor citalopram bekend. De behandeling dient symptomatisch en
ondersteunend te zijn. Geactiveerde kool, een osmotisch werkend laxans (zoals natriumsulfaat) en
maagspoelen dient te worden overwogen. Bij verminderd bewustzijn dient te worden geïntubeerd. Er
wordt geadviseerd toezicht te houden op het ECG en de vitale functies.
5. FARMACOLOGISCHE
EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische
eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie: Antidepressivum, selectieve serotonineheropnameremmers.
ATC code: N06A B04
Tolerantie ten aanzien van de remmende werking op de opname van 5-HT treedt niet op bij langdurig
gebruik van citalopram.
De antidepressieve werking hangt vermoedelijk samen met de specifieke remming van de serotonine-
opname in de hersenneuronen.
Citalopram heeft vrijwel geen effect op de neuronale opname van
noradrenaline, dopamine en gamma-
aminoboterzuur. Citalopram vertoont geen of slechts geringe affiniteit voor cholinerge, histaminerge
en een verscheidenheid aan adrenerge, serotonerge en dopaminerge receptoren.
Citalopram is een bicyclisch isobenzofuraan-derivaat en is chemisch niet verwant aan tricyclische,
tetracyclische en andere beschikbare antidepressiva. De voornaamste metabolieten van citalopram zijn,
evenals citalopram, selectieve serotonine-opnameremmers, zij het in mindere mate. Voor zover bekend
leveren de metabolieten geen bijdrage aan het therapeutisch effect.
5.2 Farmacokinetische
eigenschappen
Absorptie:
Citalopram wordt na orale toediening snel geabsorbeerd: de maximale plasmaconcentratie wordt
gemiddeld na ongeveer 4 (1-7) uur bereikt. De absorptie is onafhankelijk van eventuele
voedselinname. De orale biologische beschikbaarheid is ca. 80%.
Distributie:
Het schijnbaar verdelingsvolume bedraagt 12-17 l/kg. De plasma-eiwitbinding van citalopram en haar
metabolieten bedraagt minder dan 80%.
Biotransformatie:
Citalopram wordt gemetaboliseerd tot demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxide
en het gedeamineerde propionzuurderivaat. Het propionzuurderivaat is farmacologisch inactief.
Demethylcitalopram, didemethylcitalopram en citalopram-N-oxide zijn, evenals citalopram, selectieve
serotonine-opnameremmers, zij het in mindere mate.
Het voornaamste metaboliserende enzym is CYP2C19. Enige bijdrage van CYP3A4 en CYP2D6 is
mogelijk.
Eliminatie:
De plasma-halfwaardetijd is ongeveer 1½ dag. De plasmaklaring na systemische toediening is
ongeveer 0,3-0,4 l/min en de plasmaklaring na orale toediening is ongeveer 0,4 l/min.
Citalopram wordt voornamelijk via de lever (85%), maar gedeeltelijk (15%) ook via de nieren
uitgescheiden. Van de toegediende hoeveelheid citalopram wordt 12-23 % onveranderd in de urine
uitgescheiden. De hepatische klaring is ongeveer 0,3 l/min en de renale klaring is 0,05-0,08 l/min.
Steady-state concentraties worden na 1-2 weken bereikt. Er is een lineair verband aangetoond tussen
de steady-state plasmaspiegel en de toegediende dosis. Bij een dosering van 40 mg per dag wordt een
gemiddelde plasmaconcentratie bereikt van ongeveer 300 nmol/l. Er is geen eenduidige relatie
aangetoond tussen de citalopramplasmaspiegel enerzijds en het therapeutische effect of eventuele
bijwerkingen anderzijds.
Speciale patiëntengroepen:
Ouderen ( 65 jaar): Langere plasma-halfwaardetijden en een geringere klaring ten gevolge van een verminderd
metabolisme zijn gevonden bij oudere patiënten.
Patiënten met leverfunctiestoornissen:
De eliminatie van citalopram verloopt trager bij patiënten met een verstoorde leverfunctie. De plasma-
halfwaardetijd van citalopram is ongeveer tweemaal zo groot en de steady-state plasmaconcentratie
ongeveer tweemaal zo hoog in vergelijking met patiënten met een normale leverfunctie.
Patiënten met nierfunctiestoornissen: Een langere halfwaardetijd en een kleine toename van de blootstelling aan citalopram zijn
waargenomen bij patienten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. De eliminatie van
citalopram verloopt trager bij patiënten met een licht tot matig verstoorde nierfunctie, zonder dat dit
een wezenlijke invloed heeft op de farmacokinetiek van citalopram.
Polymorfisme:
Waargenomen is dat trage CYP2C19-metaboliseerders een tweemaal zo hoge plasma concentratie
escitalopram hebben ats snelle metaboliseerders. Er werd geen significant verschil in blootstelling
waargenomen in trage CYP2D6-metaboliseerders (zie rubriek 4.2).
5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek Bij proefdieren werden geen aanwijzingen gevonden voor een veiligheidsrisico voor de mens. Dit is
gebaseerd op gegevens uit farmacologische studies met betrekking tot de veiligheid, en gegevens over
toxiciteit na herhaalde toediening, genotoxiciteit en carcinogeniteit. Tijdens studies naar toxiciteit na
herhaalde toediening in de rat trad fosfolipidose in verschillende organen op. Dit effect verdwijnt na
staken van de behandeling. Ophoping van fosfolipiden bij dieren is waargenomen bij veel kationische
amfofiele geneesmiddelen. De klinische relevantie hiervan is niet duidelijk.
Studies naar reproductietoxiciteit bij ratten vertoonden afwijkingen van het skelet bij de
nakomelingen, maar geen verhoogde incidentie van misvormingen. Deze effecten zijn mogelijk
gerelateerd aan de farmacologische activiteit of, kunnen indirect het gevolg zijn van de intoxicatie van
de moeder. Pre- en postnatale onderzoeken toonden verminderde overlevingskansen bij de
nakomelingen gedurende de lactatieperiode. Over het potentiële risico voor mensen zijn geen
gegevens bekend.
6. FARMACEUTISCHE
GEGEVENS
6.1 Lijst van hulpstoffen Tabletkern:
Lactosemonohydraat
Microkristallijne cellulose
Magnesiumstearaat
Croscarmellosenatrium
Filmomhulling:
Hydroxyethylcellulose
Macrogol Titanium dioxide (E171).
6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing.
6.3 Houdbaarheid 3 jaar.
6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities.
6.5 Aard en inhoud van de verpakking Blisterverpakking: PVC/PVDC/
Aluminium blister.
Verpakkingsgroottes: 4, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 100, 112 of 120 tabletten.
De blisterverpakking is aan de ene zijde zilverkleurig en doorschijnend aan de andere zijde.
HDPE tablettencontainer:
Verpakkingsgroottes: 30 of 120 tabletten.
De tablettencontainer is wit met een blauwe sluiting.
Het kan voorkomen dat niet alle verpakkingsgrootten in de handel worden gebracht.
6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen Geen bijzondere vereisten.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Apotex Europe B.V.
Darwinweg 20
2333 CR Leiden
8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Citalopram Apotex 20 mg, filmomhulde tabletten: RVG 34746
Citalopram Apotex 40 mg, filmomhulde tabletten: RVG 34747
9.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN
DE VERGUNNING
29 november 2007
10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Gedeeltelijke herziening 5 februari 2008 betreft rubriek 7
Laatste gedeeltelijke herziening 23 juni 2008 betreft rubriek 4.4 en 4.8
Printen
Doorsturen