Esmeron 10 mg/ml, oplossing voor injectie
Registratienummer: RVG 16946
Samenvatting productkenmerken
1
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Esmeron®, 10 mg/ml, oplossing voor injectie
2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Een ml Esmeron bevat 10 mg
rocuroniumbromide. Voor een volledige lijst van
hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3. FARMACEUTISCHE VORM
Oplossing voor injectie.
pH 3.8 - 4.2
4. KLINISCHE GEGEVENS
4.1 Therapeutische
indicaties
Esmeron dient als adjuvans bij algemene anaesthesie ter vergemakkelijking
van tracheale intubatie gedurende routine en spoedinductie, en voor het
verkrijgen van algemene spierverslapping gedurende chirurgische ingrepen.
Esmeron dient tevens als adjuvans in de Intensive Care ter vergemakkelijking
van tracheale intubatie en kunstmatige beademing.
4.2
Dosering en wijze van toediening
Zoals voor andere neuromusculair blokkerende stoffen, mag Esmeron
uitsluitend worden toegediend door, of onder toezicht van een ervaren arts
die bekend is met de werking en het gebruik van deze stoffen.
Evenals voor alle andere neuromusculair blokkerende stoffen, dient de
dosering van Esmeron in elke patiënt afzonderlijk te worden bepaald. De
gebruikte anaesthesiemethode en de verwachte duur van de ingreep, de
wijze van sedering en de verwachte duur van kunstmatige beademing, de
mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die tegelijkertijd worden
toegediend, en de toestand van de patiënt moeten in acht worden genomen
bij het bepalen van de dosis.
Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt
aanbevolen om de neuromusculaire blokkade en het herstel van de
spierfunctie vast te stellen.
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
2
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
Inhalatie-
anaesthetica versterken de neuromusculair blokkerende werking
van Esmeron. Deze versterking wordt pas klinisch relevant in de loop van de
anaesthesie wanneer de inhalatie-anaesthetica de voor interactie benodigde
weefselconcentraties hebben bereikt. Daarom dienen bij ingrepen onder
inhalatie-anaesthesie die langer duren dan 1 uur, lagere onderhoudsdoses
Esmeron met minder frequente intervallen te worden toegediend of moet de
infusiesnelheid worden verlaagd (zie rubriek 4.5).
Bij volwassenen kan het volgende doseringsschema dienen als algemene
richtlijn voor tracheale intubatie en voor spierverslapping bij kort- tot
langdurende chirurgische ingrepen en voor gebruik in de Intensive Care.
Chirurgische ingrepen
Tracheale intubatie
De standaard intubatiedosis tijdens routine-inductie van anaesthesie is 0,6
mg.kg-1
rocuroniumbromide, waarna binnen 60 seconden adequate
intubatiecondities worden bereikt in bijna alle patiënten. Ter vergemakkelijking
van tracheale intubatie gedurende spoedinductie van de anaesthesie wordt
1,0 mg.kg-1 rocuroniumbromide aanbevolen, waarna eveneens binnen 60
seconden adequate intubatiecondities worden bereikt in bijna alle patiënten.
Wanneer een dosering van 0,6 mg.kg-1 rocuroniumbromide wordt toegepast
gedurende spoedinductie van anaesthesie, dan wordt geadviseerd om pas 90
seconden na toediening van rocuroniumbromide de patiënt te intuberen.
Sectio Caesarea
Doseringen van 0,6 mg.kg-1 rocuroniumbromide hebben geen invloed op de
Apgar score, foetale spierspanning of cardiorespiratoire aanpassing. In
bloedmonsters uit de navelstreng is aangetoond dat slechts beperkte
hoeveelheden rocuroniumbromide de placenta passeren, welke geen
klinische bijwerkingen in de pasgeborene tot gevolg hebben.
Doseringen van 1,0 mg.kg-1 zijn onderzocht gedurende spoedinductie van
anaesthesie, maar niet bij patiënten die sectio Caesarea ondergaan.
Hogere dosering
Mocht er reden zijn voor de keuze van een hogere dosering: in patiënten zijn
initiële doseringen tot 2 mg.kg-1 rocuroniumbromide gegeven zonder dat
nadelige cardiovasculaire effecten zijn waargenomen. Het gebruik van een
hogere dosering verkort de aanvangstijd en verlengt de werkingsduur (zie
rubriek 5.1).
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
3
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
Onderhoudsdosering
De aanbevolen onderhoudsdosering is 0,15 mg.kg-1 rocuroniumbromide; bij
langdurige inhalatie-anaesthesie dient deze te worden verlaagd tot 0,075 - 0,1
mg.kg-1 rocuroniumbromide. De onderhoudsdoses kunnen het best worden
toegediend wanneer de spierrespons zich tot 25% van de controlewaarde
heeft hersteld, of wanneer 2 tot 3 responsen op TOF-stimulatie (train of four)
aanwezig zijn.
Continue infusie
Bij toediening van rocuroniumbromide door middel van continue infusie wordt
aanbevolen te beginnen met een initiële bolusdosis van 0,6 mg.kg-1
rocuroniumbromide. De toediening per continu infuus kan worden begonnen
wanneer de spierrespons zich begint te herstellen. De infusiesnelheid dient
zodanig te zijn dat de spierrespons 10% van de controlewaarde blijft, of dat 1
tot 2 responsen op TOF-stimulatie aanwezig blijven. Bij volwassenen onder
intraveneuze anaesthesie komt dit overeen met een infusiesnelheid van 0,3 -
0,6 mg.kg-1.h-1, en onder inhalatie-anaesthesie met een infusiesnelheid van
0,3 - 0,4 mg.kg-1.h-1. Voortdurende monitoring van de neuromusculaire
blokkade wordt aanbevolen, aangezien de vereiste hoeveelheid van patiënt
tot patiënt verschilt en afhankelijk is van de toegepaste anaesthesiemethode.
Pediatrische patiënten:
Voor zuigelingen (1 - 12 maanden), kinderen (1 - 12 jaar) en adolescenten
(12 - 18 jaar) zijn de aanbevolen intubatiedosering gedurende routine
anaesthesie en de onderhoudsdosering gelijk aan die van volwassenen.
Voor continue infusie in pediatrische patiënten (m.u.v. kinderen) is de
infusiesnelheid gelijk aan die van volwassenen. Voor kinderen kan een
hogere infusiesnelheid nodig zijn. De begindosering voor kinderen is gelijk
aan die van volwassenen en dit moet worden aangepast, zodat de
spierrespons 10% van de controlewaarde blijft, of dat 1 tot 2 responsen op
TOF-stimulatie aanwezig blijven.
Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik van rocuroniumbromide bij
neonaten (0 - 1 maand).
De ervaring met rocuroniumbromide in spoedinductie in pediatrische
patiënten is beperkt. Rocuroniumbromide wordt daarom niet aanbevolen voor
vergemakkelijking van tracheale intubatiecondities gedurende spoedinductie
in pediatrische patiënten.
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
4
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
Geriatrische patiënten en patiënten met lever- en/of galwegaandoeningen
en/of nierinsufficiëntie
De standaard intubatiedosis voor geriatrische patiënten en patiënten met
lever- en/of galwegaandoeningen en/of nierinsufficiëntie tijdens routine-
inductie van anaesthesie is 0,6 mg.kg-1 rocuroniumbromide. Bij patiënten
waarin een verlengde werkingsduur wordt verwacht, dient voor spoedinductie
van anaesthesie een dosering van 0,6 mg.kg-1 te worden overwogen.
Onafhankelijk van de toegepaste anaesthesietechniek is de aanbevolen
onderhoudsdosering voor deze patiënten 0,075 - 0,1 mg.kg-1
rocuroniumbromide, en de aanbevolen infusiesnelheid 0,3 - 0,4 mg.kg-1.h-1
(zie ook Continue infusie).
Patiënten met overgewicht en obesitas
Bij gebruik bij patiënten met overgewicht en obesitas (gedefinieerd als
patiënten met een lichaamsgewicht van 30% boven het ideale
lichaamsgewicht) dienen de doses te worden verlaagd en te worden
berekend uitgaande van een ideaal lichaamsgewicht.
Gebruik in de Intensive Care
Tracheale intubatie
Voor tracheale intubatie gelden dezelfde doseringsaanbevelingen als voor
chirurgische ingrepen.
Onderhoudsdosering
Het gebruik van een initiële bolusdosis van 0,6 mg.kg-1 rocuroniumbromide
wordt aanbevolen, gevolgd door een continu infuus zodra de spierrespons
zich tot 10% hersteld heeft, of wanneer 1 tot 2 responsen op TOF-stimulatie
aanwezig zijn. De dosering dient altijd te worden aangepast op basis van het
effect in de individuele patiënt. De aanbevolen initiële infusiesnelheid voor
volwassenen om 80 - 90% neuromusculaire blokkade (1 tot 2 responsen op
TOF-stimulatie) te verkrijgen is 0,3 - 0,6 mg.kg-1.h-1 gedurende de eerste uren
van toediening. De infusiesnelheid dient te worden verminderd gedurende de
daaropvolgende 6 tot 12 uren, afhankelijk van de individuele respons. Hierna
blijven de doseringsbehoeften redelijk constant.
Een grote variabiliteit in infusiesnelheden werd gezien in klinische studies. De
gemiddelde infusiesnelheid varieerde van 0,2 - 0,5 mg.kg-1.h-1, afhankelijk van
de aard en mate van orgaanfalen, bijkomende medicatie en de toestand van
de individuele patiënt. Om optimaal aan de behoefte van de individuele
patiënt tegemoet te komen, wordt sterk aanbevolen de neuromusculaire
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
5
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
blokkade te monitoren. Toediening gedurende maximaal 7 dagen is
onderzocht.
Speciale populaties
Esmeron wordt niet aanbevolen voor de vergemakkelijking van kunstmatige
beademing in pediatrische en geriatrische patiënten door een gebrek aan
kennis van veiligheid en effectiviteit.
Toediening
Esmeron wordt intraveneus toegediend als bolusinjectie of continu infuus (zie
rubriek 6.6).
4.3 Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor (één van) de
hulpstoffen.
4.4
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Aangezien Esmeron een verlamming van de ademhalingsspieren
veroorzaakt, moeten patiënten die dit middel krijgen toegediend, kunstmatig
worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Zoals
geldt voor alle spierverslappers, dient vooraf beoordeeld te worden of
moeilijkheden bij intubatie verwacht kunnen worden, in het bijzonder bij een
spoedinductie van anaesthesie. In geval van moeilijkheden bij intubatie
resulterend in een klinische noodzaak van onmiddelijke opheffing van een
door
rocuronium geïnduceerde blokkade, dient het gebruik van sugammadex
te worden overwogen.
Zoals voor andere neuromusculair blokkerende stoffen, is restcurarisatie
gerapporteerd bij gebruik van Esmeron. Om complicaties voortvloeiend uit
restcurarisatie te voorkomen, wordt aanbevolen om alleen te extuberen nadat
de patiënt voldoende is hersteld van het neuromusculair blok. Andere
factoren die restcurarisatie zouden kunnen veroorzaken na extubatie in de
post-operatieve fase (zoals geneesmiddeleninteracties of conditie van de
patiënt) dienen ook in overweging te worden genomen. Indien sugammadex
of een andere antagonist niet standaard wordt toegepast, dient het gebruik
hiervan overwogen te worden, vooral in die gevallen waar het waarschijnlijk is
dat restcurarisatie zal optreden.
Anafylactische reacties kunnen optreden na toediening van neuromusculair
blokkerende stoffen. Voorzorgsmaatregelen ter behandeling van dergelijke
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
6
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
reacties dienen altijd te worden genomen. In het bijzonder bij eerdere
anafylactische reacties op neuromusculair blokkerende stoffen, is uiterste
voorzichtigheid geboden, aangezien allergische kruisovergevoeligheid tussen
neuromusculair blokkerende stoffen is gemeld. Aangezien bekend is dat
neuromusculair blokkerende stoffen het vrijkomen van histamine kunnen
veroorzaken, zowel lokaal op de plaats van de injectie als systemisch, dient
men bij de toediening van deze geneesmiddelen steeds bedacht te zijn op het
optreden van jeuk en erytheem op de plaats van de injectie en/of van
systemische histaminoïde (anafylactoïde) reacties. In klinische studies is
slechts een geringe toename van de gemiddelde histamineplasmaspiegels
geconstateerd na snelle toediening van een bolusdosis van 0,3 0,9 mg.kg-1
rocuroniumbromide.
In het algemeen is verlengde paralyse en/of spierzwakte na langdurig gebruik
van spierverslappers bij Intensive Care gemeld. Om een mogelijke verlenging
van neuromusculaire blokkade en/of overdosering te helpen voorkomen,
wordt het sterk aanbevolen neuromusculaire blokkade te monitoren
gedurende het gebruik van spierverslappers. Het is tevens essentieel dat aan
de patiënten tijdens musculaire blokkade adequate analgesie en sedering
worden toegediend. Bovendien dienen de doseringen te worden aangepast
op basis van het effect in de individuele patiënt door of onder toezicht van een
ervaren arts die bekend is met de werking van spierverslappers en met
geschikte neuromusculaire monitortechnieken.
Na langdurig gebruik van niet-depolariserende neuromusculair blokkerende
blokkerende stoffen in combinatie met corticosteroïden in de Intensive Care is
frequent myopathie gemeld. Daarom moet de periode van gebruik van
spierverslappers zoveel mogelijk worden beperkt in patiënten die zowel
spierverslappers als corticosteroïden krijgen.
Indien suxamethonium wordt gebruikt voor de intubatie, is het aan te raden
dat Esmeron pas wordt toegediend als de patiënt is hersteld van de
neuromusculaire blokkade van suxamethonium.
De volgende condities kunnen de farmacokinetiek en/of
farmacodynamiek van Esmeron beïnvloeden:
Lever- en/of galwegaandoeningen en nierinsufficiëntie
Aangezien rocuronium wordt uitgescheiden in de urine en de gal, dient het
met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met klinisch relevante
lever- en/of galaandoeningen en/of nierinsufficiëntie. In deze groepen
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
7
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
patiënten is verlenging van de werkingsduur waargenomen bij doses van 0,6
mg.kg-1 rocuroniumbromide.
Verlengde circulatietijd
Condities waarbij een een verlengde circulatietijd voorkomt, zoals
cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd en oedeemvorming
gepaard gaande met een toename van het distributievolume, kunnen een
toename van de aanvangstijd veroorzaken. De werkingsduur kan ook
verlengd zijn vanwege een verlaagde plasmaklaring.
Neuromusculaire aandoeningen
Evenals andere neuromusculair blokkerende stoffen, dient Esmeron met
uiterste voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een
neuromusculaire aandoening of na poliomyelitis, aangezien de respons op
neuromusculair blokkerende stoffen in deze gevallen aanzienlijk gewijzigd
kan zijn. De mate en de aard van de wijzigingen kunnen sterk variëren. Bij
patiënten met myasthenia gravis of het myasthenie-(Eaton-Lambert-)
syndroom, kunnen lage doses Esmeron uitgesproken effecten hebben. Bij
deze aandoeningen dient Esmeron getitreerd te worden afhankelijk van de
respons.
Hypothermie
Bij ingrepen waarbij hypothermie wordt toegepast, is het neuromusculair
blokkerende effect van Esmeron toegenomen en is de werkingsduur
verlengd.
Obesitas
Evenals andere neuromusculair blokkerende stoffen, kan Esmeron bij obese
patiënten een verlengde werkingsduur vertonen en een verlengde spontane
hersteltijd hebben, indien doses worden berekend uitgaande van het
daadwerkelijke lichaamsgewicht.
Brandwonden
Het is bekend dat patiënten met brandwonden een resistentie tegen niet-
depolariserende spierverslappers ontwikkelen. Het is aanbevolen de dosis
aan te passen op basis van het effect.
Sectio Caesarea
Omdat magnesiumzouten de neuromusculaire blokkade versterken, kan na
toediening van neuromusculair blokkerende stoffen de omkering van de
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
8
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
neuromusculaire blokkade vertraagd of onvoldoende zijn bij patiënten die
wegens zwangerschapstoxicose werden behandeld met magnesiumzouten.
In het algemeen dient de dosering van Esmeron bij deze patiënten te worden
verlaagd en te worden getitreerd op geleide van de verkregen spierrespons.
Condities die de effecten van Esmeron kunnen versterken
Hypokaliëmie (bijv. na ernstige emesis, diarree, behandeling met diuretica),
hypermagnesiëmie, hypocalciëmie (na uitgebreide transfusies),
hypoproteïnemie, dehydratie, acidosis, hypercapnie, cachexie.
Ernstige verstoringen van het elektrolytengehalte, wijzigingen van de pH van
het bloed of dehydratie moeten daarom, waar mogelijk, worden gecorrigeerd
alvorens Esmeron toe te dienen.
4.5
Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Van de volgende geneesmiddelen is aangetoond dat ze de intensiteit en/of de
duur van de werking van niet-depolariserende neuromusculair blokkerende
stoffen beïnvloeden.
Versterkt effect
· gehalogeneerde vluchtige anaesthetica versterken het
neuromusculaire blok van Esmeron. Het effect wordt pas duidelijk bij
onderhoudsdosering (zie rubriek 4.2). Opheffing van het blok met
cholinesteraseremmers kan ook geremd zijn;
· voorafgaande toediening van suxamethonium (zie rubriek 4.4);
· langdurig gebruik van corticosteroïden en Esmeron op de Intensive
Care kan resulteren in een verlengd neuromusculair blok of myopathie
(zie rubriek 4.4 en 4.8).
· Andere
geneesmiddelen
- antibiotica: aminoglycoside- en polypeptide-antibiotica,
lincosamide, acylamino-penicilline antibiotica;
- diuretica, kinidine en zijn isomeer kinine, magnesiumzouten,
calciumantagonisten, lithiumzouten, lokale anaesthetica
(intraveneus lidocaïne en epiduraal bupivacaïne) en acute
toediening van fenytoïne en -receptor blokkerende stoffen.
Recurarisatie is gemeld na post-operatieve toediening van aminoglycoside-,
lincosamide-, polypeptide- en acylamino-penicilline-antibiotica, kinidine, kinine
en magnesiumzouten (zie rubriek 4.4).
Verminderd effect
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
9
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
· voorafgaande chronische toediening van corticosteroïden, fenytoïne of
carbamazepine
· proteaseremmers (gabexate, ulinastatin).
Wisselend effect
· toediening van andere niet-depolariserende neuromusculair
blokkerende stoffen in combinatie met Esmeron kan een versterking of
vermindering van het neuromusculair blok geven, afhankelijk van de
volgorde van toediening en welke neuromusculair blokkerende stof
wordt gebruikt;
· suxamethonium, na de toediening van Esmeron gegeven, kan een
versterking of een vermindering van het neuromusculair blokkerend
effect veroorzaken.
Effect van Esmeron op andere geneesmiddelen
· Esmeron in combinatie met lidocaïne kan resulteren in een snellere
werkingsaanvang van lidocaïne.
4.6
Zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap
Over het gebruik van rocuroniumbromide tijdens de zwangerschap bij de
mens bestaan nog onvoldoende geen gegevens. Dierstudies wijzen niet op
een direct of indirect nadelig effect op zwangerschap, embryo- en
foetusontwikkeling, bevalling of postnatale ontwikkeling (zie rubriek 5.3).
Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van Esmeron in zwangere
vrouwen.
Borstvoeding
Het is niet bekend of Esmeron wordt uitgescheiden in moedermelk. Andere
geneesmiddelen in deze klasse laten beperkte uitscheiding in de moedermelk
zien, evenals lage resorptie door de zuigeling. Onbeduidende hoeveelheden
rocuroniumbromide zijn gevonden in de melk van zogende ratten. Esmeron
mag uitsluitend aan vrouwen die borstvoeding geven, worden toegediend,
indien de behandelende arts beslist dat de voordelen opwegen tegen de
mogelijke risico's.
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
10
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
4.7
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te
bedienen
Omdat Esmeron bij algemene anaesthesie wordt gebruikt, moeten voor
ambulante patiënten de voorzorgsmaatregelen worden genomen die
gebruikelijk zijn na algemene anaesthesie.
4.8 Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen omvatten pijn/reactie rond de
injectieplaats, veranderingen in vitale functies en verlengd neuromusculair
blok. De frequentst gerapporteerde bijwerking gedurende post-marketing
surveillance is `anafylactische en anafylactoïde reacties' en verwante
symptomen. Zie ook de uitleg onder de tabel.
MedDRA Voorkeurscode
MedDRA
Systeem/orgaanklassen
Frequentie is niet bekend a
Immuunsysteem-aandoeningen
Overgevoeligheid
Anafylactische reactie
Anafylactoïde reactie
Anafylactische shock
Anafylactoïde shock
Zenuwstelselaandoeningen
Slappe verlamming
Hartaandoeningen Tachycardie
Bloedvataandoeningen Hypotensie
Vasculair collaberen en shock
Bloedstuwing
Ademhalingsstelsel-, borstkas-
Bronchospasme
en mediastinumaandoeningen
Huid- en
Angioneurotisch oedeem
onderhuidaandoeningen
Urticaria
Huiduitslag
Erythemateuze huiduitslag
Skeletspierstelsel- en
Spierzwakte b
bindweefselaandoeningen
Steroïd myopathie b
Algemene aandoeningen en
Oedeem van het gezicht
toedieningsplaatsstoornissen
Injectieplaats reactie
Injectieplaats pijn
Letsels, intoxicaties en
Luchtwegcomplicatie van anaesthesie
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
11
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
MedDRA Voorkeurscode
MedDRA
Systeem/orgaanklassen
Frequentie is niet bekend a
verrichtingencomplicaties
Verlengd neuromusculair blok
Vertraagd herstel van anaesthesie
MedDRA versie 8.1
a Kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald.
b Na langdurig gebruik op de Intensive Care
Myopathie
Myopathie is gerapporteerd na gebruik van verschillende neuromusculair
blokkerende stoffen in combinatie met corticosteroïden op de Intensive Care
(zie ook rubriek 4.4 en 4.5).
Lokale injectie-reacties
Pijn bij injectie is gerapporteerd gedurende spoedinductie van anaesthesie,
voornamelijk wanneer de patiënt nog niet helemaal het bewustzijn heeft
verloren en in het bijzonder wanneer
propofol wordt gebruikt als
inductiemiddel. In klinische studies is pijn bij injectie waargenomen in 16%
van de patiënten die spoedinductie van anaesthesie ondergingen met
propofol en in minder dan 0,5% van de patiënten die spoedinductie van
anaesthesie ondergingen met
fentanyl en thiopental.
Klasse effecten
Anafylactische reacties
Alhoewel zeer zeldzaam, zijn ernstige anafylactische reacties op
neuromusculair blokkerende stoffen, inclusief Esmeron, gerapporteerd. Deze
reacties hadden in sommige gevallen een fatale afloop. Vanwege de
mogelijke ernst van deze reacties dient men er altijd rekening mee te houden
en de nodige voorzorgsmaatregelen te nemen (zie ook rubriek 4.4).
Verlengd neuromusculair blok
De meest frequente bijwerking voor neuromusculair blokkerende stoffen als
klasse bestaat uit een langer dan noodzakelijke verlenging van de
farmacologische werking. Dit kan variëren van skeletspierzwakte tot diepe en
verlengde skeletspierverlamming resulterende in respiratoire insufficiëntie of
apneu.
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
12
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
4.9 Overdosering
In geval van overdosering en verlengde neuromusculaire blokkade, moet de
patiënt beademd en gesedeerd blijven. In deze situatie zijn er twee
mogelijkheden voor het opheffen van de neuromusculaire blokkade: (1)
Sugammadex kan worden gebruikt voor het opheffen van een intense
(volledige) en diepe blokkade.Een dosering van 16 mg/kg wordt aanbevolen.
Na toediening van sugammadex dient de patiënt zorgvuldig gecontroleerd te
worden op aanhoudende terugkeer van de neuromusculaire functie. (2) Een
acetylcholinesteraseremmer (bijv. neostigmine, edrofonium, pyridostigmine)
kan worden gebruikt zodra een spontaan herstel is begonnen en dient te
worden toegediend in de juiste dosering. Indien toediening van een
acetylcholinesteraseremmer de neuromusculaire effecten van Esmeron niet
opheft, dient de beademing te worden voortgezet totdat de spontane
ademhaling is hersteld. Herhaalde toediening van een
acetylcholinesteraseremmer kan gevaarlijk zijn.
In dierstudies was een ernstig verminderde cardiovasculaire functie,
uiteindelijk leidend tot hartfalen, pas zichtbaar bij een cumulatieve dosering
van 750 x ED90 (135 mg.kg-1 rocuroniumbromide).
5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische
eigenschappen
Farmacotherapeutische groep (ATC code): spierverslappers, perifeer
werkende stoffen, ATC code: M03AC09.
Werkingsmechanisme
Esmeron (rocuroniumbromide) is een niet-depolariserende neuromusculair
blokkerende stof met een korte aanvangstijd. Het heeft alle farmacologische
eigenschappen die kenmerkend zijn voor deze klasse van geneesmiddelen
(curariform). Het blokkeert competitief de cholinergische nicotinereceptoren
ter hoogte van de motorische eindplaat. Deze werking wordt geantagoneerd
door acetylcholinesteraseremmers zoals neostigmine, edrofonium en
pyridostigmine.
Farmacodynamische eigenschappen
De ED90 (de dosis die nodig is om een onderdrukking te bewerkstelligen van
90% van de spierrespons van de duim bij prikkeling van de nervus ulnaris) is
bij intraveneuze anaesthesie ongeveer 0,3 mg.kg-1 rocuroniumbromide. De
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
13
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
ED95 in pasgeborenen en zuigelingen is lager dan in volwassenen en
kinderen (0,25; 0,35 en 0,40 mg.kg-1, respectievelijk).
De klinische werkingsduur (de tijdsduur tussen het moment van toediening en
het optreden van het herstel van de spierrespons tot 25% van de
controlewaarde) bij een dosering van 0,6 mg.kg-1 rocuroniumbromide is 30 -
40 minuten. De totale werkingsduur (de tijdsduur tot spontaan herstel van de
spierrespons tot 90% van de controlewaarde) is 50 minuten. De gemiddelde
tijd tot spontaan herstel van de spierrespons van 25% tot 75% van de
controlewaarde na een bolusdosis van 0,6 mg.kg-1 rocuroniumbromide is 14
minuten. Met een lagere dosis van 0,3 - 0,45 mg.kg-1 rocuroniumbromide (1 -
1,5 x ED90), is de aanvangstijd later en de werkingsduur korter. Met een
hogere dosis van 2 mg.kg-1 is de werkingsduur 110 minuten.
Intubatie gedurende routine anaesthesie
Binnen 60 seconden na intraveneuze toediening van een dosis van 0,6
mg.kg-1 rocuroniumbromide (2 x ED90 bij intraveneuze anaesthesie) kunnen
adequate intubatiecondities worden bereikt in bijna alle patiënten, waarbij in
80% van de gevallen de intubatiecondities als excellent worden beoordeeld.
Binnen 2 minuten na toediening van deze dosis wordt een algemene
spierverslapping bereikt die geschikt is voor elk type procedure. Na
toediening van 0,45 mg.kg-1 rocuroniumbromide worden na 90 seconden
aanvaardbare intubatiecondities bereikt.
Spoedinductie
Tijdens spoedinductie van anaesthesie met propofol of
fentanyl/thiopental
worden aanvaardbare intubatiecondities bereikt binnen 60 seconden in 93%
resp. 96% van de patiënten na toediening van een dosis van 1,0 mg.kg-1
rocuroniumbromide. Binnen deze groepen worden in 70% van de gevallen de
intubatiecondities als excellent beoordeeld. De klinische werkingsduur van
deze dosis benadert 1 uur, waarna het neuromusculaire blok veilig
gereverseerd kan worden. Na toediening van een dosis van 0,6 mg.kg-1
rocuroniumbromide worden aanvaardbare intubatiecondities bereikt binnen
60 seconden in 81% en 75% van de patiënten die spoedinductie van
anaesthesie ondergaan met propofol resp. fentanyl/thiopental.
Specifieke populaties
De gemiddelde aanvangstijd in zuigelingen en kinderen bij een intubatiedosis
van 0,6 mg.kg-1 is iets korter dan in volwassenen. De werkingsduur en de tijd
tot herstel zijn iets korter in kinderen dan in zuigelingen en volwassenen.
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
14
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
De werkingsduur van onderhoudsdoses van 0,15 mg.kg-1 rocuroniumbromide
kan enigszins verlengd zijn bij enfluraan- en isofluraananaesthesie, bij
geriatrische patiënten en bij patiënten met lever- en/of nieraandoeningen
(ongeveer 20 minuten) wanneer deze wordt vergeleken met die bij patiënten
met normaal functionerende uitscheidingsorganen onder intraveneuze
anaesthesie (ongeveer 13 minuten). Bij herhaalde onderhoudsdoses volgens
de aanbevelingen is geen cumulatie van het effect (toenemende verlenging
van de werkingsduur) waargenomen.
Intensive Care
Na langdurig infuus in de Intensive Care is de tijd tot herstel van de TOF-ratio
tot 0,7 afhankelijk van de diepte van de neuromusculaire blokkade aan het
einde van het infuus. Na continue infusie gedurende 20 uur of langer is de
mediane (range) tijd tussen de terugkeer van T2 op TOF-stimulatie en de
terugkeer van een TOF-ratio van 0,7 ongeveer 1,5 (1 5) uur in patiënten
zonder orgaanfalen (multiple organ failure) en 4 (1 25) uur in patiënten met
orgaanfalen (multiple organ failure).
Cardiovasculaire chirurgie
Bij patiënten die cardiovasculaire chirurgie ondergaan, zijn de meest
voorkomende cardiovasculaire veranderingen tijdens de aanvang tot de
maximum blokkade bij doses van 0,6 - 0,9 mg.kg-1 rocuroniumbromide: een
kleine en klinisch niet significante toename van de hartfrequentie tot 9% en
een toename van de gemiddelde arteriële bloeddruk tot 16% van de
controlewaarden.
Antagoneren werking Esmeron
De werking van rocuronium kan worden opgeheven ofwel door sugammadex
of door acetylcholinesteraseremmers (neostigmine, pyridostigmine of
edrofonium). Sugammadex kan worden gegeven voor standaardopheffing (bij
1-2 posttetanische tellingen (PTC) tot terugkeer van T2) of onmiddelijke
opheffing (3 minuten na toediening van rocuroniumbromide).
Acetylcholinesteraseremmers kunnen worden toegediend bij terugkeer van T2
of de eerste verschijnselen van klinisch herstel.
5.2 Farmacokinetische
eigenschappen
Na intraveneuze toediening van één enkele bolusdosis van
rocuroniumbromide verloopt de plasmaconcentratie in de tijd in drie
exponentiële fasen. In volwassenen is de gemiddelde (95%
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
15
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
betrouwbaarheidsinterval) eliminatie halfwaardetijd 73 (66 - 80) minuten, het
(schijnbaar) verdelingsvolume onder steady-state condities is 203 (193 - 214)
ml.kg-1 en de plasmaklaring bedraagt 3,7 (3,5 - 3,9) ml.kg-1.min-1.
In gecontroleerde studies was de plasmaklaring in geriatrische patiënten en in
patiënten met nierfalen verlaagd, in de meeste studies echter zonder de
grens van statistische significantie te bereiken. In patiënten met leverfalen is
de gemiddelde eliminatie halfwaardetijd verlengd met 30 minuten en de
gemiddelde plasmaklaring is verminderd met 1 ml.kg-1.min-1.
Na continue infusie gedurende een periode van 20 uur of meer ter
vergemakkelijking van kunstmatige beademing is de gemiddelde eliminatie
halfwaardetijd verlengd en het (schijnbaar) verdelingsvolume onder steady-
state condities vergroot. Een grote variabiliteit tussen patiënten is aangetoond
in klinische studies, afhankelijk van de aard en mate van orgaanfalen
(multiple organ failure) en de toestand van de patiënt. In patiënten met
orgaanfalen (multiple organ failure) is de gemiddelde (± standaarddeviatie)
eliminatie halfwaardetijd 21,5 (± 3,3) uur, het (schijnbaar) verdelingsvolume
onder steady-state condities is 1,5 (± 0,8) l.kg-1 en de plasmaklaring is 2,1 (±
0,8) ml.kg-1.min-1.
Rocuronium wordt uitgescheiden via urine en gal. Uitscheiding via urine
benadert 40% binnen 12 - 24 uur. Na toediening van een radioactief
gelabelde dosis rocuroniumbromide is de uitscheiding van het radiolabel na 9
dagen gemiddeld 47% in urine in 43% in feces. Ongeveer 50% wordt
teruggevonden als onveranderd rocuronium.
5.3
Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Effecten in dierstudies zijn alleen waargenomen bij blootstellingen die in
voldoende mate boven de maximale blootstelling bij de mens lagen. Deze
effecten zijn daardoor weinig relevant voor de klinische praktijk. Voor de
meestal zeer complexe klinische situatie van de ICU-patiënt bestaat geen
goed diermodel. Daarom is de veiligheid van Esmeron voor het
vergemakkelijken van kunstmatige beademing in de Intensive Care
voornamelijk beoordeeld op basis van de resultaten verkregen uit klinische
studies.
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
16
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1
Lijst van hulpstoffen
Esmeron bevat de volgende hulpstoffen:
· natriumacetaat (ter correctie van de pH)
·
natriumchloride · azijnzuur (ter correctie van de pH)
· water voor injecties.
6.2
Gevallen van onverenigbaarheid
Esmeron is fysisch onverenigbaar met oplossingen van de volgende
geneesmiddelen: amfotericine,
amoxicilline,
azathioprine,
cefazoline,
cloxacilline,
dexamethason,
diazepam,
enoximon,
erytromycine,
famotidine,
furosemide, hydrocortisonnatriumsuccinaat,
insuline, methohexital,
methylprednisolon,
prednisolonnatriumsuccinaat, thiopental,
trimethoprim en
vancomycine. Voorts is Esmeron onverenigbaar met
Intralipid.
Esmeron moet niet worden gemengd met andere medicamenten, behalve die
worden genoemd in rubriek 6.6.
Indien Esmeron wordt toegediend via dezelfde infuuslijn die ook voor andere
geneesmiddelen wordt gebruikt, is het van belang dat deze infuuslijn
voldoende wordt gespoeld (bijv. met 0,9% NaCl) tussen toediening van
Esmeron en geneesmiddelen waarvoor onverenigbaarheid met Esmeron is
aangetoond of waarvoor verenigbaarheid met Esmeron niet is vastgesteld.
6.3 Houdbaarheid
3 jaar
Esmeron bevat geen conserveermiddel en dient direct na opening van de
flacon te worden gebruikt.
Het verdunde product (zie rubriek 6.6) is fysisch-chemisch stabiel gedurende
72 uur bij 30°C. Vanuit microbiologisch oogpunt dient het product echter
direct na verdunnen te worden gebruikt. Indien het product niet meteen wordt
gebruikt, is de gebruikter/toediener verantwoordelijk voor de gehanteerde
gebruikstermijn en condities. Deze termijn is normaal niet langer dan 24 uur
bij 2 - 8°C, tenzij de wijze van verdunnen microbiologische contaminatie
uitsluit.
6.4
Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Bewaren in de koelkast (2 - 8°C).
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
17
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
Het product is buiten de koelkast bij een temperatuur tot 30°C maximaal 12
weken houdbaar. Eenmaal buiten de koelkast bewaard mag het product niet
worden teruggeplaatst. De bewaartermijn mag de uiterste
houdbaarheidstermijn niet overschrijden.
6.5
Aard en inhoud van de verpakking
Glazen flacon, rubberen stopper en
aluminium krulkapje met plastic dop.
De rubberen stopper van de flacon bevat geen latex.
Er zijn drie presentaties Esmeron:
-
Verpakking met 10 flacons à 2,5 ml die elk 25 mg rocuroniumbromide
bevatten.
-
Verpakking met 10 flacons à 5 ml die elk 50 mg rocuroniumbromide
bevatten.
-
Verpakking met 10 flacons à 10 ml die elk 100 mg rocuroniumbromide
bevatten.
Het kan voorkomen dat niet alle verpakkingsgrootten in de handel worden
gebracht.
In correspondentie vermelde men het verpakkingsnummer.
6.6
Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere
instructies
Compatibiliteitsstudies zijn verricht met de onderstaande infusievloeistoffen.
Esmeron is in nominale concentraties van 0,5 mg/ml en 2,0 mg/ml
verenigbaar met: 0,9% NaCl, 5%
glucose, 5% glucose in 0,9% NaCl, steriel
water voor injecties, Ringer-lactaatoplossing en
Haemaccel. De toediening
dient na de menging aansluitend te starten en dient binnen 24 uur te zijn
voltooid. Ongebruikte oplossingen moeten worden weggegooid.
7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
N.V. Organon
Kloosterstraat 6
Postbus 20
5340 BH Oss
Nederland
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Samenvatting productkenmerken
18
Esmeron
RA 8730 NL S9 (REF 2.0)
10 mg/ml
8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Esmeron is in het register ingeschreven onder RVG 16946.
9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING / HERNIEUWING
VAN DE VERGUNNING
06 april 1994
10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Laatste volledige herziening 17 februari 2009
Laatste gedeeltelijke herziening betreft rubrieken 4.4, 4.9, 5.1, 6.3 en 6.4:
10 maart 2010
Esmeron 10 mg/ml oplossing voor injectie
SPC 20100104 SmPC update 2008
Printen
Doorsturen