Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

Incidentele wijziging meeteenheid bloedglucosemeters LifeScan

Nieuws van: Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
De Inspectie voor de Gezondheidszorg is geïnformeerd over een probleem met bepaalde bloedglucosemeters, die onder specifieke, maar zeldzame omstandigheden de verkeerde meeteenheid kunnen weergeven. Dit probleem zou kunnen resulteren in het toedienen van een overdosis insuline, met als mogelijk gevolg ernstige hypoglykemie (te lage bloedsuikerspiegel).

In Nederland wordt het glucosegehalte in bloed gemeten in de eenheid millimol per liter (mmol/L). In veel andere landen gebruikt men de eenheid milligram per deciliter (mg/dl). De betrokken bloedglucosemeters kunnen in beide eenheden meten, maar zijn voor Nederland afgesteld op mmol/l. In zeldzame gevallen, als de meter valt of als de batterij wordt vervangen terwijl de meter is ingeschakeld, kan de meeteenheid wijzigen.

Ook zijn er nog meters in omloop die door de gebruiker zelf gewijzigd kunnen worden. Testresultaten voor het glucosegehalte in bloed in mg/dl zijn 18 maal hoger dan testresultaten in mmol/dl. Bijvoorbeeld een uitslag van
6.0 mmol/l is gelijk aan 108 mg/dl. Als de gebruiker de wijziging niet heeft opgemerkt, kan deze onterecht (teveel) insuline toedienen.

De meters waarvoor dit probleem geldt zijn de OneTouch®Ultra®, de InDuo® (alleen nog in zeer kleine aantallen in gebruik) en de Euroflash® van het bedrijf LifeScan. De laatste twee meters worden niet meer in Nederland verkocht. Meters die door de gebruiker zelf gewijzigd kunnen worden, zijn enige tijd geleden al grotendeels door LifeScan omgeruild.

Naar schatting zijn er nog 15.000 van deze meters in omloop. De meters die hiervoor in de plaats zijn gekomen, kunnen niet meer door de gebruiker worden gewijzigd, maar zijn wel gevoelig voor het hierboven beschreven probleem. Voor gebruikers die vanaf oktober 2006 een nieuwe meter hebben gekregen, geldt dit probleem overigens niet.

Gebruikers worden geadviseerd de volgende veiligheidsmaatregelen in acht te nemen:
  1. Vóór elke test de meeteenheid controleren, deze moet op mmol/l staan.
  2. In het testresultaat hoort een punt te staan, met andere woorden: het resultaat wordt weergegeven met één decimaal achter de komma (een punt op de display). Bijvoorbeeld: 6.0 mmol/l. Uitslagen in de verkeerde meeteenheid bevatten namelijk geen punt.
  3. Tijdig de batterij vervangen als de indicator een lage batterijspanning aangeeft. Als de meter onverhoopt is gevallen, nogmaals de meeteenheid controleren.
  4. Bij twijfel, raadpleeg de diabetesverpleegkundige, huisarts of apotheker.

Het risico van een incidentele wijziging van de meeteenheid is erg klein, zeker als de gebruiker weet waar hij op moet letten. Geschat wordt dat de wijziging in 1 op de miljoen gevallen kan optreden en dat dit in 1 op de 80 miljoen testen die worden uitgevoerd kan leiden tot een ongewenste gebeurtenis (incident).

Met het bedrijf is overeengekomen dat gebruikers die ondanks het kleine risico en de voorzorgsmaatregelen hun meter toch niet vertrouwen, deze gratis kunnen omruilen bij de klantendienst van LifeScan Benelux op het gratis nummer 0800 - 022 24 45. Ook voor verdere informatie kunnen gebruikers hier terecht of op de website lifescan.nl.

Deze melding staat los van de omruilactie van Abbott Diabetes Care die begin 2007 gestart zal worden vanwege hetzelfde probleem.
www.igz.nl/actueel/persberichten/451813 - 22 dec 2006



« Vorige
[Nepmedicijnen moeilijk te weren]
Volgende »
[Geheim van gezond ouder worden in vizier]

Gevonden op deze pagina: