Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)

Antwoorden op kamervragen van de Kamerleden Van Gerven en Kant over het geneesmiddel Crestor en het Jupiteronderzoek gefinancierd door AstraZeneca

Nieuws van: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
Antwoorden op kamervragen van de Kamerleden Van Gerven en Kant over het geneesmiddel Crestor en het Jupiteronderzoek gefinancierd door AstraZeneca.

Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dr. A. Klink

Vraag 1
Wat is uw reactie op de recente uitkomsten van het Jupiteronderzoek dat het aantal hart- en vaataandoeningen tot de helft kan worden verlaagd door cholesterolverlagende medicijnen (Crestor), en is het u bekend dat het in dit onderzoek om een nieuwe doelgroep, namelijk gezonde mensen, gaat met een normaal cholesterolgehalte en een verhoogd CRP-gehalte (aanwijzing voor ontsteking) in het bloed?

Antwoord 1
De Jupiter studie is in november 2008 op het congres van de American Heart Association gepresenteerd. In dit onderzoek werden de effecten van Crestor onderzocht in een groep patiŽnten zonder manifeste cardiovasculaire ziekten in de voorgeschiedenis. De resultaten van het onderzoek zijn gepubliceerd in het New England Journal of Medicine (NEJM). Het is niet aan mij om de resultaten van dit onderzoek te duiden.
Als de fabrikant met deze gegevens de geregistreerde indicatie wil uitbreiden dan zal hij daarvoor een aanvraag moeten doen bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het CBG zal dan een oordeel vellen over de balans werkzaamheid-veiligheid. Verder zou deze studie onderwerp van gesprek in de beroepsgroep moeten zijn.

Vraag 2
Bent u het eens met het kritisch commentaar van Hans van der Linde dat het in feite maar om een halvering van een gering risico in deze groep gaat?

Antwoord 2
In dit onderzoek verminderde de kans op het optreden van een ernstige hartvaat gebeurtenis (zoals een hartinfarct, beroerte, een ziekenhuisopname of overlijden ten gevolge van een hartvaataandoening) bij de patiŽnten die met Crestor behandeld werden in vergelijking met de patiŽnten die niet met Crestor behandeld werden. In dit onderzoek kregen op 100 patiŽntjaren 0,77 patiŽnten die met Crestor behandeld werden een ernstige hartvaat gebeurtenis (100 patiŽntjaren betekent 100 patiŽnten tijdens een jaar behandeling, of 50 patiŽnten tijdens twee jaren behandeling enz.). Bij de niet met Crestor behandelde groep kregen 1,36 patiŽnten op 100 patiŽnten een ernstige hartvaatgebeurtenis. Het absolute risico in dit onderzoek verminderde van 251 patiŽnten (niet met Crestor behandeld) tot 141 patiŽnten (wel met Crestor behandeld). Beide onderzoeksgroepen bestonden uit 8.901 personen. Het gaat dus inderdaad om een halvering van het risico.

Vraag 3
Wat is uw reactie op de stelling dat AstraZeneca ruim 2 biljoen dollar extra kan verdienen indien zij deze groep gezonde mensen aan het medicijn Crestor (rosuvastatine) krijgt?
Antwoord 3
Ik vermoed dat hier sprake is van een vertaalfout. In de Amerikaanse tekst op http://www.gooznews.com CRP Ė The Next Chapter in Medical Waste? van 9 november 2008 staat ďan additional $2 billion-plus in salesĒ. Dit lijkt mij 2 miljard dollar.
Ik vind dat het artikel op gooznews.com geen goede onderbouwing geeft of deze 2 miljard extra omzet reŽel is of niet. Ik kan de stelling wat dit voor mogelijke extra omzet voor AstraZeneca betekent dan ook niet onderschrijven of weerleggen op basis van de uitkomsten van de Jupiterstudie.

Vraag 4
Klopt het dat de leider van het onderzoek, Paul Ridker, mede-eigenaar is van het patent en dat hij bij een royalty van 1 procent al een extra inkomen van 2 miljoen kan verwerven? Zo ja, is het mogelijk dat persoonlijk gewin de wetenschappelijke blik beÔnvloedt?

Antwoord 4
Het Brigham and Womenís hospital (BMW) is eigenaar van de octrooien op de CRP-test. Dr. Paul Ridker is geaffilieerd aan het BMW en is als co-onderzoeker betrokken bij deze octrooien. Uiteraard bestaat de mogelijkheid dat persoonlijk gewin de wetenschappelijke blik beÔnvloedt. Het is dan zaak om maatregelen te treffen die een dergelijk risico minimaliseren cq uitsluiten. In het geval van de Jupiterstudie zijn, zo is mij gebleken, meerdere maatregelen genomen om het risico uit te sluiten. De Jupiter studie werd begeleid door een onafhankelijk steering comitť, data- en veiligheidscomitť, een klinisch eindpunten comitť (Duke University) en een onafhankelijke academische studie statisticus.
De Jupiter studie werd financieel mogelijk gemaakt door AstraZeneca. AstraZeneca speelde naar eigen zeggen geen rol in de analyse van de data en had geen toegang tot de ongeblindeerde gegevens tot het moment dat het artikel met de studieresultaten aangeboden werd aan het onafhankelijke wetenschappelijke tijdschrift NEJM.

Vraag 5
Wat is uw reactie op de stellingen dat de onderzoeksgroep de best mogelijke behandeling wordt onthouden, en dat de resultaten marginaal zijn, namelijk dat tegen een halvering van een gering risico op Ďcardiovasculaire eventsí een stijging van diabetes staat en dat het totaal aantal Ďserious adverse eventsí vrijwel gelijk blijft?

Antwoord 5
De studie is deels uitgevoerd binnen Nederlandse ziekenhuizen. In Nederland is het studieprotocol beoordeeld door de medische ethische toetsingscommissie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. Deze medische ethische toetsingscommissie heeft positief geoordeeld over de studie opzet. Ik sluit mij bij het oordeel van deze medische ethische toetsingscommissie aan.
De stelling of de resultaten van deze studie marginaal zijn laat ik graag aan het CBG over, als de fabrikant een uitbreiding van zijn geregistreerde indicatie aanvraagt. Daarnaast zal de beroepsgroep zich een mening moeten vormen over deze studie.

Vraag 6
Klopt het dat in geen enkele interventiestudie is aangetoond dat de gunstige werking van statines op verlaging van cholesterol berust, maar dat remming van ontsteking door statines een betere verklaring lijkt en dat dat ook in deze studie wordt aangetoond en dat het bestaansrecht van Lipitor en Crestor -namelijk Ďthe lower, the betterí -daarmee wordt ondermijnd?

Antwoord 6
Volgens het CBG zijn de voordelen van cholesterolverlagers in meerdere onderzoeken aangetoond. Ook op grond van periodieke veiligheidsinformatie is de balans werkzaamheid Ė veiligheid van cholesterolverlagers (inclusief Lipitor en Crestor) onverminderd positief. Sinds midden jaren 80 is bekend dat het cholesterolgehalte ťťn van de belangrijke risicofactoren is voor het ontwikkelen van hartziekten van de kransslagader (coronaire hartziekten), waarbij de kans op deze hartziekten toeneemt met het stijgen van het cholesterolgehalte. Verlaging van de cholesterol verlaagt ook de kans op coronaire hartziekten. Meta analyse van tot nu toe beschikbare onderzoeken laat zien dat een grotere verlaging van het LDL cholesterolgehalte ook de kans op coronaire hartziekten verder verlaagt, al is onduidelijk hoe groot die verlaging moet zijn. Bij behandeling met statines is de LDL streefwaarde in de Nederlandse richtlijnen < 2,5 mmol/l. De voordelen van een verdere verlaging zijn niet eenduidig. Naast het verlagen van cholesterol zou de werkzaamheid van statines verklaard kunnen worden door effecten op de vaatwand, aderverkalking, trombose en ontstekingsremming. Er is vooralsnog geen eenduidige verklaring en dit verandert niet door de resultaten van het Jupiteronderzoek.

Vraag 7
Bent u van plan, nu de veiligheid en effectiviteit van Crestor op harde eindpunten niet is aangetoond en het middel diabetogeen blijkt te zijn, de registratie te schorsen? Zo ja, welke stappen gaat u ondernemen? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 7
Crestor is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van patiŽnten met primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie als aanvulling op een dieet, wanneer de respons op dieet en andere niet farmacologische behandelingen (bijvoorbeeld lichaamsbeweging, gewichtsvermindering) onvoldoende zijn. Crestor is ook geÔndiceerd voor de behandeling van patiŽnten met homozygote familiaire hypercholesterolemie, als aanvulling op een dieet en andere lipiden verlagende behandelingen of als zulke behandelingen niet zijn aangewezen. De effectiviteit en veiligheid van Crestor zijn aangetoond voor gebruik door deze patiŽnten. Crestor is niet geregistreerd voor de patiŽntengroep die onderzocht is in het Jupiteronderzoek.

Diabetes werd in de Jupiterstudie vaker gerapporteerd bij de groep patiŽnten die Crestor kreeg, maar er werd in dit onderzoek geen verschil in de nuchter gemeten bloedsuikerwaarden en HbA1c gezien tussen de beide groepen. Publicaties over de relatie tussen statines en hun eventuele effecten op bloedsuikerwaarden zijn niet eenduidig. Er zijn onderzoeken die een positief effect, geen effect, of een negatief effect van statines op de bloedsuikerhuishouding, bloedsuikerwaarden of insulinegevoeligheid laten zien.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ziet op dit moment geen reden de handelsvergunning van Crestor te schorsen. De balans werkzaamheid - veiligheid van Crestor wordt periodiek geŽvalueerd en is onverminderd positief. De onderliggende gegevens van het Jupiteronderzoek zullen bij een eventuele aanvraag van de fabrikant voor uitbreiding van zijn geregistreerde indicatie beoordeeld worden door het CBG.

Vraag 8
Wanneer zijn de onderzoeken van de Inspectie naar 1) de invloed van farmaceutische bedrijven op het voorschrijfgedrag van artsen bij de nieuwe cholesterolverlagers en 2) invloed farmaceutische industrie op de tweedelijn, afgerond en kunnen de resultaten hiervan naar de Kamer worden gestuurd?

Antwoord 8
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft de onderzoeken naar de marketing van cholesterolverlagers afgerond en heeft haar rapportage aan de betreffende bedrijven toegestuurd. Eťn van de bedrijven heeft een bezwaarprocedure gestart en die procedure loopt nog. Na afronding van de juridische procedures zal ik u informeren over de uitkomsten van de IGZ onderzoeken.
Over de uitkomsten van het onderzoek naar de invloed van de tweede lijn op het voorschrijfgedrag in de eerste lijn heb ik u op 11 februari 2008 geÔnformeerd.

Vraag 9
Hoe gaat u voorkomen dat Nederlandse cardiologen overgaan tot off-label voorschrijven van cholesterolverlagers voor mensen met een verhoogd CRP-gehalte en normaal cholesterol, zeker nu dit ook wordt aanbevolen door de Nederlandse hoogleraar Jukema? Welke banden heeft deze hoogleraar met AstraZeneca?

Antwoord 9
De regels voor off label gebruik zijn helder. Het is de taak van de artsen om hier goed mee om te gaan.
Daarnaast wordt deze indicatie niet vergoed. In mijn brief van 20 juni 2008 over het Pakketadvies Zorgverzekeringswet heb ik aangegeven dat de vergoeding van cholesterolverlagers per 1 januari 2009 is aangepast. Cholesterolverlagers komen voor vergoeding in aanmerking mits voorgeschreven conform de richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Volgens de huidige richtlijn komen mensen met een verhoogd CRP-gehalte en een normaal cholesterol niet in aanmerking voor een statine. Zorgverzekeraars moeten toezien op naleving van de vergoedingsvoorwaarden.
Prof. J.W. Jukema heeft als onderzoeker verschillende studies verricht voor AstraZeneca.

Vraag 10
Wat zijn de resultaten van de invitational conference van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst over verwevenheden tussen medische opinion leaders en de farmaceutische industrie en komen hier gedragscodes of richtlijnen uit voort? Zo ja, wanneer kan de Kamer deze verwachten? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 10
Op 1 oktober 2008 heeft een invitational conference plaatsgevonden georganiseerd door Nefarma, vereniging Innovatieve Geneesmiddelen Nederland, en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) over de relatie tussen clinici en financiers. Aan de invitational conference namen circa 20 personen deel. Het onderwerp van de conferentie was de verwevenheid van (top)klinische onderzoekers en subsidiegevers/sponsors, waarbij verondersteld wordt dat deze verwevenheid negatieve kanten heeft, met name ongewenste beÔnvloeding van voorschrijfgedrag via topklinische onderzoekers die tevens opinieleiders zijn in hun beroepsgroep. Als de verwevenheid ook een substantieel financieel karakter heeft zonder dat dit transparant en in verhouding is, kan hiermee het vertrouwen van artsen en potentiŽle consumenten worden geschaad.

De deelnemers van de conferentie zien drie wegen voor verbetering:

het bevorderen van transparantie;
richtlijnontwikkeling;
het bevorderen van kennis onder artsen/onderzoekers op het gebied van beÔnvloeding.
KNMG en Nefarma geven aan dit initiatief vervolg door in een grotere conferentie begin 2009 meer gericht aan de hand van de aanbevelingen de themaís verder te verdiepen en tot een aantal breed gedragen maatregelen te komen om de transparantie te bevorderen en oneigenlijke verwevenheid en beÔnvloeding te beteugelen.

Vraag 11
Heeft u al overleg gevoerd met de KNMG en de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) over ghostwriting en komt hier aanvullende normstelling voor?

Antwoord 11
Het lijkt mij ongewenst om te komen met aanvullende normstelling voor ghostwriting. Liever neem ik stelling tegen ghostwriting. Het is in de wetenschap beslist ongewenst dat publicaties aan personen worden toegekend die het onderzoek niet hebben verricht noch de publicatie hebben geschreven. Een dergelijke handelwijze tast de wetenschappelijke integriteit aan. Ik verwacht van de redactie van vooraanstaande peer reviewed tijdschriften dat zij niet meewerken aan dergelijke publicaties. Ik teken hierbij aan dat dit een mondiale aanpak vergt.
www.minvws.nl/...n-het-jupiteronderzoek-gefinancierd-door-astrazeneca.asp - 29 jan 2009



« Vorige
[Gecombineerde aanpak hoge bloeddruk]
Volgende »
['GlaxoSmithKline schrapt zesduizend banen']

Gevonden op deze pagina: